病理学教案-第十二章生殖系统和乳腺疾病

教案课程名称＿＿病理学＿＿课程性质＿理论课＿授课教师＿职称＿教研室＿＿授课对象＿临床医学、眼、肿瘤、医检、血检＿专业医科大学基础医学院学期授课计划教材名称出版单位周次日期节次授课时数内容纲要备注合计教研室主任＿＿＿＿＿＿＿＿教案（课时计划）章节生殖系统和乳腺疾病授课时间周次年月日节次学时周次年月日节次学时周次年月日节次学时周次年月日节次学时教学大纲要求（教学目的）掌握宫颈上皮非典型增生、原位癌、宫颈浸润癌的病变特点及其发展关系，葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别，乳腺癌的病理类型及病变特点。熟悉慢性宫颈炎、子宫内膜增生症、子宫内膜异位及前列腺增生的病变特点。了解卵巢肿瘤的分类及精原细胞瘤、阴茎癌的病变特点、男性乳腺发育。重点、难点重点宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别。乳腺癌的病理类型、病变特点。难点宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。葡萄胎的发生机制。乳腺癌的病理类型。教学方法生殖系统疾病的病变特点、发展关系及临床病理联系是本次课要讲授的重点，充分利用多媒体板书和绘图等教学手段，联系解剖，组胚及临床等，从病理形态学及桥梁课的角度帮助学生直观动态地理解它们的病变发展。新内容新知识脱落细胞检查及TCT检查对CIN病变的筛查及预防双语内容各个疾病的英文名称自学内容男性乳腺发育复习题或要点名词解释:宫颈上皮内瘤变（CIN），腺肌瘤，葡萄胎，巧克力囊肿，乳腺单纯癌，粉刺癌问答题:(1).某患者，女性，30岁，近日出现血HCG升高，B超提示葡萄胎，请写出可考虑的鉴别诊断，及其相应病变的异同点。(2).简述宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系.(3).简述乳腺癌的病理类型及病变特点.参考资料1、杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p2752、成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995，p2143、吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p316p6714、刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p3885、乐杰主编，《妇产科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001教学进程提问、演示、重点、难点、时间分配、教法等一.慢性宫颈炎（chroniccervicitis）生育期妇女最常见疾病。病因及病原菌：分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起。病变特点：肉眼：宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状和糜烂状，部分病例形成宫颈潴留囊肿（NabothianCyst,纳博特囊肿）及宫颈息肉。镜下：上皮增生及鳞状上皮化生，潴留囊肿及炎性息肉形成；间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润。临床表现：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等。二.宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈癌（一）宫颈上皮非典型增生及原位癌1.概念：非典型增生（cervicalepithelialdysplasia）：指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。原位癌(carcinomainsitu)：一般指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。2.宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）：上述非典型增生从基底层开始，逐渐向表层发展，若上皮全层皆为异型细胞所代替，则为原位癌。目前，将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。根据非典型增生的程度和范围，CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。CINⅠ级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下1/3区CINⅡ级(中度非典型增生)：异型细胞占上皮层的1/2~2/3，异型性较Ⅰ级明显CINⅢ级（重度非典型增生及原位癌）：异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较Ⅱ级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像。3.病变发展及转归：宫颈脱落细胞及TCT检查可对患者进行筛查，辅助指导其临床治疗。CINⅢ级的患者可行宫颈锥切术。（二）.子宫颈癌（cervicalcarcinoma）1.发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；以40-60岁的女性为多，高峰年龄为45岁左右。2.发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。近来HPV感染与宫颈癌的发生受到高度重视（尤其是HPV16、18型）。3.组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮。4.组织学类型：鳞癌（80-95%）；腺癌（5%）；其它（少见）。5.病变特点：1.慢性宫颈炎（10min）需熟悉的内容2.宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈癌(40min)（1）宫颈鳞癌(squamouscellcarcinomaofcervix)：早期浸润癌：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米），没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CINⅢ级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。宫颈浸润癌：癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米），并伴有临床症状者。肉眼形态：镜下分型：（2）宫颈腺癌(cervicaladenocarcinoma)：肉眼形态：同鳞癌镜下分型：高或中分化腺癌多见；同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。6.扩散与转移：（1）直接扩散：向上：侵犯宫体（→）向下：侵犯阴道（→）两侧：侵犯宫旁及盆壁组织，侵犯及压迫输尿管时可引起肾盂积水（→）向前：侵犯膀胱（→）向后：侵犯直肠（→）（2）转移：淋巴道转移：为最重要最多见的转移途径宫颈癌→→闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前）淋巴结→锁骨上淋巴结血道转移：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝7.临床分期：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期0期：原位癌Ⅰ期：癌局限于子宫颈Ⅰa期：早期浸润癌（深度5mm）Ⅰb期：浸润深度5mmⅡ期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁Ⅱa期：侵犯阴道，但无宫旁浸润Ⅱb期：有宫旁浸润，但未达盆壁Ⅲ期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁（冰冻骨盆）Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移8.临床表现：0期及Ⅰa期：一般无自觉症状Ⅰb期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致9.治疗原则及预后：Ⅱa期以前（含Ⅱa期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫）Ⅱb期以后（含Ⅱb期）：局部放射治疗宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈，Ⅱb期以后浸润癌5年生存率可达70~90%。三.子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）(10min)（一）好发年龄：更年期或青春期妇女（二）病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏（三）临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等，不是“返老还童”。（四）病变类型及特点：1．单纯性增生（simplehyperplasia）：子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层，无异型性，结构似正常增生期内膜，占绝大多数，约1%可进展为子宫内膜癌，（单纯性→复杂性→非典型性→癌）2．复杂性增生（腺瘤性增生,complexhyperplasia）：腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异性，约3%可发展为癌.3．非典型增生（atypicalhyperplasia）：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻、中、重度。重度非典型增生与子宫内膜癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除），此型1/3可发展为癌。四.子宫内膜异位(adenomyosis)(10min)（一）.概念：子宫内膜异位(adenomyosis)：子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位。子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中（要求离子宫内膜基底层2-3mm以上，或一个高倍视野）子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病，肉眼观与子宫平滑肌瘤相似，但与周围子宫平滑肌分界不如平滑肌瘤明显。子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫外子宫内膜异位，80%见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等。巧克力囊肿（chocolatecyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力、故名。（二）.发生机制：1.月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）2.人流手术负压所致经血返流3.子宫手术宫内膜种植如腹腔、腹壁等3.子宫内膜增生症(10min)4.子宫内膜异位(10min)4.体腔上皮化生学说（三）.临床特征1.临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，不孕率↑（15%→40%）异位部位出血（病例介绍见后）。2.临床治疗：五.葡萄胎（hydatidiformmole）(20min)（一）.概述：又称水泡状胎块(bladdemole)，是胎盘绒毛的一种良性病变。发病率地区差异明显。欧美少见（约占孕次的1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍。（二）.病变类型及特点：肉眼观：绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大→1-2cm），有蒂相连，形似葡萄。镜下：（1）绒毛高度水肿（2）绒毛间质血管明显减少或消失（3）滋养层细胞不同程度增生（部分性葡萄胎增生较轻）区别完全性及部分性葡萄胎的临床意义：前者约有2-3%可发展为绒毛膜癌，后者极少。（三）.发病机制:两组染色体来自父方，缺乏母方功能性DNA。完全性葡萄胎：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。90%：46XX，受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX10%：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。部分性葡萄胎：69XXX或69XXY，三倍体核型，由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合所致（双精入卵）。（四）.临床特征：（1）闭经：似妊娠，但早孕症状明显，（因胎盘激素分泌显著↑，尤其是HCG），子宫大于正常孕月大小，无胎心，无胎动。（2）阴道流血：滋养层细胞侵袭血管能力极强，引起子宫反复不规则流血（3）阴道排出水泡状物（五）.临床诊断及预后尿绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG）检测，子5.葡萄胎(20min)宫超声检查80～90%经彻底清宫后痊愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎，2-3%发展为绒毛膜癌。六.侵蚀性葡萄胎（invasivemole）(10min)相对前述的葡萄胎，具有下列特点：1.病变性质：介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤2.与葡萄胎的主要区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或这方器官转移（如肺、脑等）3.病变特点：肉眼：子宫肌层内出血坏死结节镜下：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛。（有无绒毛结构是本病与绒毛膜癌的主要区别），滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。4.临床特征：多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛），HCG持续阳性，阴道持续不规流血5.治疗及预后：对化疗敏感，预后良好。七.绒毛膜癌（choriocarcinoma）(15min)（一）.概述：绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤，3