生命体征测量操作流程

1护理操作流程生命体征测量操作流程主流程操作流程要点说明核对评估1、患者年龄、病情、意识、临床表现、伤口情况、治疗及用药反应2、患者测量前有无影响生命体征的饮食及运动（如剧烈运动、哭闹、进食、冷饮料、冷热敷、洗澡、坐浴及灌肠等）3、患者测量部位情况及肢体功能4、患者合作程度、自理程度5、测量工具状况（体温计、电子体温计、血压计）6、婴幼儿：测量手臂直径7、有无胸部手术史、外伤史及胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物告知1.测量的目的、方法、配合技巧及注意事项2.婴幼儿、意识不清或不合作者测T时，应专人守护，防止发生意外1.医嘱或护嘱2.患者床号、姓名、手腕带２、患者床号、姓名、手腕带1.测量部位：口腔、腋窝、肛门、外耳道等，新生儿还可测量背部、颈下、腹部、腹股沟2.不宜测口温：婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者；不宜测腋温：腋下有创伤、手术、炎症、出汗多者等；不宜测肛温：腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者3.测量前有进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时、采取降温措施后，应30分钟后测量体温；4.为偏瘫患者测量脉搏。应选择健侧肢体5.避免在静脉输液的肢体测量血压，如患者曾作腋窝淋巴结清扫术（如乳腺癌根治术）或动静脉瘘术（用于透析）应避免在该肢体测量血压。6.避免在有外伤、偏瘫、麻痹或有PICC置管的肢体上测量血压严格执行查对制度，确认患者。2护理操作流程准备1.环境：安静、温度适宜2.操作者：洗手、戴口罩3.选择合适的测量工具和测量方法4.物品：体温计（电子体温计、肛温计）、纱布、血压计（皮尺）、听诊器、治疗盘、弯盘、记录本、笔、手表；若测量肛温，另备润滑油、棉签、纸巾、一次性手套5、检查所有用物是否符合要求6、患者：根据病情取舒适体位检查测量工具是否完好1.体温计：测量前，体温计汞柱必需甩至35℃以下（用手腕力量）2.血压计：选择合适的测量袖带1)新生儿2)3号3)5号4)7号5)10号3.4实施1.核对患者床号、姓名、手腕带2.测体温1)测量腋温：用纱布/纸巾为患者擦拭腋窝；将体温计放在腋窝中央，嘱患者屈臂过胸，测量5-10分钟；2)测量口温：体温计水银端斜置于患者舌下热窝处；嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手托住体温计，测量3分钟3)测量肛温：屏风遮挡病人，协助病人取舒适体位，侧卧、俯卧或屈膝仰卧位；戴手套，石蜡油润滑肛表前端；缓慢插入肛门内3-4cm（婴儿1.25cm,幼儿2.5cm）测量3分钟；擦净肛门，擦拭肛温计3.测量脉搏：1)手腕伸展，手臂放舒适位置2)用食、中、无名指指端按在桡动脉上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜，3)计数30s；危重患者需测1min，脉搏细弱难以测量时，听心率1min；异常脉搏，应由两名护士同时测量，一名听心率，另一名测脉率，记录为心率/脉率测体温：1.新入院患者测量T4次/日，连续3d,3d后T正常者改为2次/日；手术患者术前1d20:00测，手术当天早晨1次，术后4次/日，连续3d,正常者改为2次/日;高热患者1次/4h,采取降温措施后30min重测量，降至正常水平3d后1次/日；2.测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，以免影响体温值。夹紧腋窝，以形成人工体腔，否则，测量到的只是腋下皮肤温度。3.测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎。4.测肛温插入肛表时动作要轻柔，避免引起患者不适或损伤肛门、直肠粘膜测量脉搏1.选择浅表、靠近骨骼的大动脉（桡、股、颈动脉等）；避免用拇指诊脉2.测量脉搏的同时还应注意脉搏的节律、强弱、紧张度3.2岁以下儿童测心率代替脉搏3护理操作流程实施测量呼吸：1.患者取自然体位，护士保持诊脉手势，似诊脉状、观察胸腹起伏，计数30s，乘以2.2.危重患者、呼吸微弱，可用小许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1min3.观察呼吸频率、深度、节律、音响及表情、口唇皮肤黏膜颜色及胸、腹起伏情况肱动脉测量血压：1.协助患者取舒适体位，手臂位置（肱动脉）与心脏处于同一水平位置。坐位：平第四肋；卧位：平腋中线2.测量的肢体、与心脏、血压计“0”点在同一水平；驱尽袖带内空气，系上袖带袖带松紧放入一指；袖带下缘距肘窝2-3cm3.注气：听诊器置肱动脉搏动最明显处，以一手稍加压固定，打开开关、关闭输气球气门，充气至动脉搏动音消失再升高20-30mmHg；4.放气：打开输气球气门以4mmHg/s的速度放气；5.监听数值，听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突变或消失时汞柱所指刻度为舒张压读数6.驱尽袖带内空气、解开袖带，水银柱刻度降至“0”点，右倾血压计45°，关闭水银槽开关，关血压计。腘动脉测量血压：1.协助患者取仰卧或侧卧位2.测量的肢体、与心脏、血压计“0”点在同一水平；将下肢袖带袖缠于大腿下部，袖带松紧放入一指；袖带下缘距距腘窝3-5cm。余操作同肱动脉测量血压整理床单位、整理用物、分类放置。测量呼吸：1.测量呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态2.避免在婴幼儿哭闹时测呼吸测量血压：1.住院患者每周测血压一次，基础血压早上测量，调整升压药或降压药时服药前后测量。高血压、危重患者需密切观察血压2.避免在偏瘫、外伤、脉管炎或形成动静脉瘘侧肢体量血压；有大动脉炎、大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱或无脉者，导致听不清血压3.避免在静脉输液一侧肢体测血压，以免影响液体输入4.若手臂位置高于心脏水平，测得的血压偏低；若手臂位置低于心脏水平，测得的血压偏高5.袖带过宽、过紧测得的血压值偏低，袖带过松、过窄测得的血压值偏高，6.充气速度适中，过快或过慢均会影响测量结果7.发现血压听不清或有异常时，重新测量。重测时水银柱应降至0点，间隔1-2秒8.对需要密切观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计9.主动脉夹层、动脉病患者应测四肢血压，以较高一侧为准10.首诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准11.下肢血压比上肢血压4护理操作流程观察生命体征异常者，观察患者伴随的症状，告知相关人员，做出相应处理记录1、洗手。2、记录，并对所测结果结合临床表现进行综合分析1.测量值是否正常及与病情是否相符2.若测量值与病情不相符时，重新测量，必要时采用不同部位、多种方法对照复查3.发现生命体征异常者，观察患者伴随的症状，及时与医生和责任护士沟通，调整或制定医疗护理措施1.准确绘制在体温单上，或在护理记录单上作相应记录