PTCD引流管的护理

PTCD引流管的护理器官移植科：苏丽芬•临床资料•PTCD的概念•适应症和禁忌症•优点•术前护理和术后护理•健康宣教临床资料•黄炳家，男性，因肝癌切除术后1年余，全身皮肤、巩膜黄染1月余而入院。门诊拟1.乙型病毒性肝炎；2.梗阻性黄疸；3.慢性肝衰竭收入我科。查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg，体重55kg.入科时外院带入PTCD引流管，肝功能较差，随时有肝功能衰竭，肝性脑病的发生，医嘱予一级护理，下病重。入院后医嘱予完善相关检查及治疗，目前胆红素仍较高，考虑为梗阻性黄疸引起，复查CT仍有双肺炎症，胸腔积液，较前好转，继续加强抗感染、护肝、胆汁引流等治疗。概念•PTCD：是在B超或X线引导下经皮经肝用穿刺针穿入梗阻上游的扩张胆管，注入造影剂可使胆管显影，穿刺成功后将穿刺导管留置在梗阻上游的胆管内作引流，又称经皮经肝穿刺胆管并置管引流。对梗阻性黄疸的鉴别诊断有特殊意义。适应症•1.由胆道及周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸。•2.由结石、炎症和手术引起的胆道狭窄病阻塞性黄疸。•3.先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。•4.外科手术前暂时引流，以改善肝功能及全身情况，降低手术风险，为手术做准备，使因肝功差不能手术者也能达到手术治疗的目的。禁忌症•对碘过敏者。•明显出血倾向。•严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。•肝功能衰竭。PTCD的优点•一、B超定位，穿刺成功率高，创伤性小，患者易接受。•二、安全性大，退黄效果明显而迅速。•三、适应范围广。•四、高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势。•术前护理：•1.心理护理。解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。•2.术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差，是否有出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。•3.告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮。术后护理•1.心理护理：接受PTCD治疗的病人因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心。•2.术后一般护理：•a.严密监测生命体征，尤其是血压的变化，注意观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况。•b.绝对卧床24小时，协助生活所需，血压平稳后改为半卧位。•c.术后暂禁食，2小时后饮水无呕吐可进流质，循序渐进，24小时后指导患者进高热量、高维生素以及以消化、低脂食物。患者食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。•d.据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。•e.观察患者黄疸消退情况，术后5-7天复查血清胆红素及肝功能，直至恢复正常。•3.引流管的护理•①保持引流管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏，每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。•②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。•防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。•④每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。•⑤引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。•观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1200mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若管道阻塞或脱出，应及时通•知医生，并配合医生及时处理。若引流量每日超过1200mL，应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，并且严密记录24小时出入量，做好饮食指导。术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况，若引出大量的血性液体，说明可能出现了出血，应及时通知医生，按医嘱给予相应的止血对症治疗，并密切观察病人的生命体征和腹部症状和体征的变化。•4.饮食护理因胆汁外引流后，患者对脂肪的消化能力明显的减低，应指导患者低脂饮食，告知饮食治疗的重要性及目的性，提高患者的依从性。在早期，应遵循少量多餐的原则，饮食以清淡易消化的低脂流质为主，第1天先进食米汤、菜汁等，进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适，如无不适，第2天起可进食鱼汤、•肉汤、稀饭、新鲜果汁等，告知家属及患者食物中少放油，观察2～3d，若患者仍无腹胀、腹痛等不适，可逐步到低脂软食；3周以后，再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂普食。指导患者多进食富含维生素及优质蛋白的食物。避免高脂饮食，以免引起消化不良，嘱其多饮水，以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积。•5.夹管、拔管。病人体温,血白细胞正常,饮食及全身状况改善,引流袋内无液体流出,B超显示脓腔明显缩小或消失,即可拔管.并发症的观察与护理•①胆道出血：胆道出血发生率约为6.8％。胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管，同时，肝脏在穿刺点处裂伤所致，另外，长期胆道阻塞的病人，肝功能受损导致凝血功能障碍。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化，观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色。•②胆道感染：其发生率约10％。原因有：胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严；内外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染；•③长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较弱，肝内Kupffer细胞功能及T细胞淋巴功能受到抑制，容易导致感染。术后应严密监测体温的变化及引流液的性质。保持引流管的通畅。•④胆汁性腹膜炎常见于引流管脱落或穿刺置管失败、反复穿刺所致，大量胆汁漏至腹腔造成。患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强、寒战高热，并伴有压痛反跳痛、白细胞明显升高、烦躁不安、肠鸣音消失及时报告医生，同时密切观察患者神志及生命体征变化。术后嘱患者及家属应注意固定好引流管，防止牵拉脱落。•⑤导管堵塞：导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。与长期引流致胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管有关，因此，每隔两个小时应往离心方向挤压引流管。PTCD的健康宣教•1.教会患者妥善固定PTCD引流管。•2.给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性。•3.向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重要性，并做好记录，如出现异常赢及时就诊。•4.出院后每15天门诊复查1次。•5.每周更换2次引流袋。无异常情况者，要求2个月~3个月更换引流管。•6.保持引流管处伤口敷料干燥、清洁、伤口纱布脱落应及时来门诊就诊。•7.若PTCD管脱落或腹痛、发热、黄疸及时就诊。