心力衰竭护理查房

主讲人常娟娟2016.2.23（HeartFailure）心力衰竭•参加人员·：•王艳、赵传梅、康怀兰、李海燕、刘晓蒙主管护师，冯伟、张玲玲、陈娇、王文娟、安宏曼、董丽华、王娟护师，于金荣、王敏、杨开静、唐萱、袁家菊、狄纯朴等•课程目标1.了解心力衰竭概念。2.掌握心力衰竭病因,诱因。3.掌握心力衰竭分型、临床表现。4.掌握心力衰竭患者的治疗及护理。5.能判断急性左心衰及治疗与护理。病例导入患者李玉实男91岁既往有冠心病病史本次“因发作性胸闷喘憋5天”来我院就诊，于2016.2.11日收入院。入院评估T：37.3℃P：86次/分R：22次/分BP:133/74mmHg患者神志清，呼吸急促，憋喘貌，半坐卧位，听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律不齐，双下肢不水肿心电图检查：房扑。血标本检查：BNP3148K+3.31mmol/LCT检查：符合支气管炎表现，右侧胸膜钙化。心脏彩超检查：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。病例导入入院诊断：冠状动脉硬化性心脏病、心功能IV级(NYHA)分级、肺部感染诊疗计划：•1.CCU护理常规、一级护理、通知病重、心电监测，氧气吸入•2.利尿剂减轻心脏负荷，坎地沙坦抑制心肌重塑•3.阿司匹林抗血小板聚集，欣康扩冠•4.抗感染、止咳祛痰、解痉平喘：头孢唑污、氨溴索、多索茶碱、异丙托溴胺•5.完善三大常规、血生化等辅助检查。简单复习？•1：心力衰竭的定义？•2：心力衰竭病因、诱因、临床分型？定义王敏回答：心力衰竭是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。病因袁家菊回答：1.原发性心肌损害：包括缺血性心肌损害如冠心病心肌缺血或心肌坏死、心肌炎、心肌病等2.心室负荷增加：1）.压力负荷（后负荷）增加：左室压力负荷增加常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右室压力负荷常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。2）.容量负荷（前负荷）增加：如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全引起的血液反流等。诱因袁家菊回答：1.感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2.心律失常。房颤是诱发心力衰竭的重要因素。3.体力过劳，精神压力过重，情绪激动。4.心脏负荷加重:如妊娠、分娩.。5.血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。6.治疗不当:不恰当的停用利尿剂等。临床类型•（一）、发展速度•（二）、按心力衰竭的发生部位•（三）、按功能来分临床类型张玲玲回答：(一)、发展速度急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。(二)按心力衰竭的发生部位：1.左心衰：特征是肺淤血和心排血量下降。2.右心衰：特征是体循环淤血。3.全心衰：上述二者皆有。(三)按功能来分：1.收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。2.舒张性心力衰竭：特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。3.混合性心力衰竭：临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。该患者夜间不能平卧，半卧位休息，经常入睡后因憋气而惊醒，被迫做起，端坐休息后可缓解。其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。(2)咳嗽、咯痰（是由于肺泡和支气管粘膜淤血所致）咯血。（2）心排血量降低为主的症状疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致（3）.尿量及肾功的损害3.体征：(1)脉搏加快，出现交替脉，脉压减少，甚至血压下降，呼吸浅促并发感染者体温可升高(2)双肺布满湿罗音、哮鸣音该病人主要表现为双肺闻及干湿罗音（3）心率加快，舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。体征：(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。(2)充血性肝肿大和压痛(3)水肿(4)胸水和腹水（该患者心脏彩超未见胸水腹水）(5)其它：右心室扩大、三尖瓣收缩期杂音全心衰竭•临床常见先有左心衰，而后出现右心衰，此时病人同时出•现肺淤血及体循环淤血的表现，但由于右心排血量减少，•肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。心功能分级美国纽约心脏病协会NYHA于1928年提出并沿用至今，是按诱发心力衰竭症状的活动将心功能分为四级王娟回答：Ⅰ级病人患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级体力活动轻度受限。休息时无症状，但平时一般活动即可引起上述症状，休息后很快能缓解。III级体力活动明显受限。休息时无症状，低于日常的活动量即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。（该患者属于此级。）•参考内科护理学第五版心力衰竭分期由美国心脏病学会及美国心脏学会（ACC/AHA）于2001年提出安红曼回答：•A期无器质性心脏病变或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等。•B期已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状。•C期有器质性的心脏病且目前或既往有心衰症状。•D期需要特殊预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常年反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院。参考内科护理学第五版案例分析•该病人是哪种类型心衰？•诊断依据？•针对该患者的治疗与护理要点？•狄纯朴回答：•按发展速度是慢性心衰急性发作•按心力衰竭的发生部位左心衰按功能来分：为收缩性的心力衰竭诊断依据赵传梅回答：1.病史：主诉2.体征：临床表现、查体3.辅助检查：–心电图检查–血标本结果–CT、超声心动图检查治疗原则于金荣回答：（一）病因治疗基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷•休息卧床休息，减少活动量•饮食本患者营养状况较差，嘱其优质蛋白饮食•控制钠盐摄入•利尿剂的应用噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）该病人主要应用的利尿剂为呋塞米、螺内酯。老年人应用本药时发生低血压、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多，已交待病人及家属注意事项，缓慢起身，渐进下床。电解质示该患者血钾偏低(3.31mmol/L)，遵医嘱给予氯化钾溶液口服。（三）血管扩张剂的应用硝酸酯类、硝普钠（四）降低心肌耗氧量β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔（五）改善心室重构血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、贝那普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗剂：螺内酯（六）正性肌力药物•洋地黄类药物：洋地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏的传导系统，对迷走神经系统直接兴奋作用•非洋地黄类正性肌力药：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，能增强心肌收缩力，扩张血管而心率加快不明显，有利于心衰治疗。•对该患者提出护理诊断？对该患者提出护理措施？董晓丽提出护理诊断•1.气体交换受损：与肺淤血有关•2.活动无耐力：与心排出量下降有关•3.体液过多：与水钠潴留有关•4.潜在并发症;洋地黄中毒、电解质紊乱杨开静提出护理措施•1、休息:适当休息，避免过度疲劳。有明显呼吸困难时应给予高枕卧位或半卧位，必要时双腿下垂。•2、饮食：低盐清淡易消化，少量多餐，低蛋白血症者可静脉补充白蛋白，限制钠盐摄入，每天食盐在5g以下。•3、控制液体入量：以“量出为入”为原则，控制输液速度和总量。•4、使用利尿剂的护理：使用利尿剂容易发生电解质紊乱，该患者K+3.31mmol/L，嘱其多进食橙汁，西红柿汁，香蕉，深色蔬菜等。•5、病情监测：每天在同一时间、同一着装、同一体重计测量体重，准确记录24小时出入量。观察患者是否出现水肿。•6、保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥、卧床时定时变换体位减轻局部压力，使用便盆时动作轻巧，勿强行推拉，防止擦伤皮肤。嘱其穿宽松、柔软的衣服。•7.活动指导：如患者下床活动后感胸闷，心悸，呼吸困难等情况时应立即停止活动，就地休息，如休息不缓解，应立即通知医生。情景设置(一)•早上大夫查房时，该患者自述感食欲下降，恶心、呕吐，•腹胀，头痛，乏力，看东西模糊。作为当班护士，考虑患•者发生了什么？需要进一步观察什么？•一组代表唐萱回答：•1.考虑患者发生洋地黄中毒（观察有无心率失常，有无呕吐，有无黄绿视等）•2.低血钾症（乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图出现U波、T波倒置等）•3.心衰加重（观察尿量，入量，有无四肢水肿等）洋地黄中毒表现：•洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。•低钾表现：•乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图出现U波、T波倒置等洋地黄中毒的处理：一组代表刘晓蒙回答：洋地黄中毒的处理：①立即停用洋地黄。②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂③纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器低钾处理：口服补钾或外周静脉补钾，毎500ml液体中钾含量不宜超过1.5g，口服补钾宜在饭后，以减轻肠胃道不适，平时多进食橙汁，西红柿汁，香蕉，深色蔬菜等。必要时遵医嘱补充钾盐。预防洋地黄中毒：•二组代表王敏回答：•①洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能衰退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。②与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。③必要时监测血清地高辛浓度。④严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间若病人脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医生。用毛花苷丙或毒毛花苷K是务必稀释后缓慢（10~15分钟）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。情景设置(二)•1床患者XX，女，82岁，既往有高血压、混合性结缔组织病、癫痫等病史。本次因“发作性胸闷、憋气10天”于2016年2.5日收入院，入院时T36.6℃，P78次/分，R19次/分，BP120/70mmHg,心电图示频发室性早搏，律不齐，查体神志清，双肺呼吸音正常，双肺底闻及细湿罗音，患者晚上如厕后突然出现胸闷、憋气，伴大汗、恶心、呕吐胃内容物，咳粉红色泡沫痰，无头疼，胸痛，测心率120次/分，律不齐BP190/90mmHg,听诊双肺较多哮鸣音、湿罗音，心尖区及主动脉瓣听诊区闻及杂音。•上述病例患者出现了什么情况？•作为当班护士你怎样处理？发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿•二组代表康怀兰回答：•考虑患者出现了急性左心衰。抢救配合与护理康怀兰回答：1、体位：立即端坐位，双腿下垂。以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2、吸氧：给予高流量6-8L/min鼻导管吸氧，酒精湿化给氧，病情严重时采用面罩呼吸机加压给氧。湿化瓶中加入20%-30%的酒精湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。3、镇静：吗啡皮下或静脉注射。可使患者镇静减少躁动，同时扩张小血管而减轻心脏负荷4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。5、有条件的医院可以采用主动脉内球囊反搏。6、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。7、心理护理，严格交接班。思考：为什么采取上述措施？护士长查房小结:王艳护士长：大家在本次查房过程中，回答问题很踊跃，说明大家私下确实学了，掌握的也很牢固。在咱们科心衰是常见病，大家只有掌握了疾病的相关知识，才能在工作中发现问题，做到预见性护理。今天就到这吧。