心-悸

1心悸（Palpitation）授课目的和要求1、了解心悸的发生机制2、掌握心悸的病因和伴随症状【基础知识回顾】心脏传导系统心脏传导系统：由特殊的心肌细胞组成，包括：窦房结、结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支、末鞘浦肯野纤维网。心脏的神经支配1、交感神经作用：其节后神经元末梢释放的递质为去甲肾上腺素（norepinephrine），与心肌细胞膜上的β型肾上腺素受体结合，可导致心率加快，房室结的传导加快，心房肌和心室肌的收缩力加强。这些效应分别称为正性变时作用、正性变传导作用、正性变力作用。2、迷走神经作用其节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M型胆碱能受体，可导致心率减慢、心房肌收缩力减弱、心房肌不应期缩短、房室传导速度减慢，即具有负性变时、变力、变传导作用。一一、、定定义义是是一一种种自自觉觉心心脏脏跳跳动动的的不不适适感感或或心心慌慌感感。。当当心心率率加加快快时时感感到到心心脏脏跳跳动动不不适适，，心心率率缓缓慢慢时时则则感感到到搏搏动动有有力力。。2心心悸悸时时，，心心率率可可快快、、可可慢慢，，也也可可有有心心律律失失常常。。心心率率和和心心律律正正常常者者，，也也可可有有心心悸悸。。患患者者对对心心悸悸有有不不同同的的描描述述：：最最常常见见的的描描述述是是胸胸部部撞撞击击感感，，或或咽咽颈颈部部阻阻塞塞感感，，或或心心跳跳停停顿顿感感。。二二、、发发生生机机制制一一般般认认为为心心脏脏活活动动过过度度是是心心悸悸发发生生的的基基础础，，常常与与心心率率及及心心搏搏出出量量改改变变有有关关。。11、、在在心心动动过过速速时时，，心心室室舒舒张张期期缩缩短短、、心心室室充充盈盈不不足足。。当当心心室室收收缩缩时时，，心心室室肌肌与与心心瓣瓣膜膜的的紧紧张张度度突突然然增增加加，，可可引引起起心心搏搏增增强强而而感感心心悸悸；；22、、室室性性早早搏搏后后的的代代偿偿间间期期或或房房性性早早搏搏后后的的窦窦房房结结恢恢复复时时间间，，使使患患者者有有““心心跳跳停停顿顿感感””。。33、、室室性性早早搏搏，，发发生生的的时时间间过过早早，，以以致致心心室室不不能能完完全全充充盈盈，，当当心心室室收收缩缩时时便便产产生生心心悸悸。。在在代代偿偿间间期期后后，，随随着着心心室室充充盈盈期期的的延延长长，，心心室室充充盈盈增增加加，，心心肌肌收收缩缩力力加加强强、、心心脏脏在在胸胸腔腔内内的的运运动动增增加加，，患患者者自自觉觉心心悸悸。。这这些些症症状状，，是是患患者者就就诊诊的的原原因因和和常常见见的的主主诉诉。。44、、心心悸悸出出现现与与心心律律失失常常发发生生及及持持续续时时间间有有关关。。如如突突然然发发生生的的阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速（（PPSSVVTT）），，心心悸悸往往往往较较明明显显，，而而在在慢慢性性心心律律失失常常，，如如心心房房颤颤动动可可因因逐逐渐渐适适应应而而无无明明显显心心悸悸。。5、心心悸悸的的发发生生常常与与精精神神因因素素及及注注意意力力有有关关，，焦焦虑虑、、紧紧张张、、注注意意力力集集中中时时易易于于出出现现。。66、、心心悸悸可可见见于于心心脏脏病病患患者者，，但但与与心心脏脏病病不不能能完完全全等等同同，，心心悸悸不不3一一定定有有心心脏脏病病，，反反之之，，心心脏脏病病患患者者也也可可不不发发生生心心悸悸，，如如无无症症状状的的冠冠心心病病，，就就无无心心悸悸发发生生。。三三、、伴伴随随症症状状11、、心心前前区区疼疼痛痛：：见见于于冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病如如心心绞绞痛痛、、心心肌肌梗梗死死，，也也可可见见于于心心脏脏神神经经官官能能症症。。22、、发发热热：：见见于于急急性性传传染染病病、、风风湿湿热热、、心心肌肌炎炎、、心心包包炎炎、、感感染染性性心心内内膜膜炎炎等等。。33、、晕晕厥厥或或抽抽搐搐：：见见于于高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞、、心心室室颤颤动动、、病病态态窦窦房房结结综综合合征征等等。。44、、贫贫血血：：见见于于各各种种原原因因引引起起的的急急性性失失血血，，可可同同时时伴伴有有出出汗汗、、脉脉搏搏微微弱弱、、血血压压下下降降或或休休克克。。慢慢性性贫贫血血，，心心悸悸多多在在劳劳力力后后较较明明显显。。55、、呼呼吸吸困困难难：：见见于于急急性性心心肌肌梗梗死死、、心心肌肌炎炎、、心心包包炎炎、、心心力力衰衰竭竭、、重重症症贫贫血血等等。。66、、消消瘦瘦或或出出汗汗：：见见于于甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进。。四四、、病病因因㈠㈠心心脏脏搏搏动动增增强强心心脏脏收收缩缩力力增增强强引引起起的的心心悸悸，，可可为为生生理理性性或或病病理理性性。。⒈⒈生生理理性性者者见见于于：：⑴⑴健健康康人人在在剧剧烈烈运运动动或或精精神神过过度度紧紧张张时时；；⑵⑵饮饮酒酒、、喝喝浓浓茶茶或或咖咖啡啡后后；；⑶⑶应应用用某某些些药药物物，，如如肾肾上上腺腺素素、、麻麻黄黄素素、、咖咖啡啡因因、、阿阿托托品品、、甲甲4状状腺腺素素片片等等。。上上述述原原因因引引起起交交感感神神经经兴兴奋奋性性增增高高，，致致心心率率加加快快，，使使患患者者感感到到心心悸悸。。⒉⒉病病理理性性者者见见于于：：⑴⑴心心室室肥肥大大：：①①高高血血压压（（HHyyppeerrtteennssiioonn））血血压压升升高高→→外外周周阻阻力力增增加加→→心心脏脏收收缩缩期期阻阻力力负负荷荷增增加加→→心心脏脏代代偿偿性性肥肥厚厚→→心心脏脏搏搏动动增增强强→→患患者者自自觉觉心心悸悸②②主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全→→舒舒张张期期血血流流从从主主动动脉脉反反流流入入左左心心室室→→左左心心室室同同时时接接纳纳左左心心房房充充盈盈血血流流和和从从主主动动脉脉反反流流的的血血量量→→左左心心室室舒舒张张期期容容量量负负荷荷增增加加→→左左心心室室肥肥厚厚→→心心脏脏收收缩缩力力加加强强→→患患者者自自觉觉心心悸悸。。③③二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全→→收收缩缩期期左左心心室室射射出出的的部部分分血血流流进进入入左左心心房房→→在在舒舒张张期期，，左左心心室室不不但但接接纳纳从从肺肺静静脉脉回回流流的的血血流流，，还还要要接接纳纳反反流流入入左左心心房房的的血血量量→→致致左左心心室室肥肥大大→→心心肌肌收收缩缩力力加加强强→→患患者者自自觉觉心心悸悸。。④④先先天天性性心心脏脏病病室室间间隔隔缺缺损损（（VVeennttrriiccuullaarrsseeppttaallddeeffeecctt,,VVSSDD））：：室室间间隔隔缺缺损损→→心心室室水水平平左左向向右右分分流流→→肺肺循循环环血血量量增增加加→→左左心心室室舒舒张张期期容容量量负负荷荷增增加加→→左左心心室室肥肥大大→→心心肌肌收收缩缩力力加加强强→→患患者者自自觉觉心心悸悸。。⑵⑵其其它它引引起起心心脏脏搏搏动动增增强强的的疾疾病病：：5①①甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进：：系系由由于于甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌过过多多，，导导致致交交感感神神经经兴兴奋奋性性增增高高和和新新陈陈代代谢谢加加速速，，引引起起心心率率加加快快，，患患者者常常有有心心悸悸、、乏乏力力、、怕怕热热多多汗汗、、消消瘦瘦等等。。②②贫贫血血：：以以急急性性失失血血时时心心悸悸明明显显。。贫贫血血时时，，血血液液携携氧氧量量减减少少，，器器官官及及组组织织缺缺氧氧，，机机体体为为保保证证氧氧的的供供应应，，通通过过增增加加心心率率，，提提高高心心排排量量来来代代偿偿。。心心率率加加快快导导致致心心悸悸。。③③发发热热：：此此时时基基础础代代谢谢率率增增高高，，心心率率加加快快、、心心排排量量增增加加，，也也可可引引起起心心悸悸。。④④嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤：：肾肾上上腺腺髓髓质质分分泌泌儿儿茶茶酚酚胺胺过过多多，，致致心心率率增增快快，，患患者者自自觉觉心心悸悸。。㈡㈡心心律律失失常常((CCaarrddiiaaccaarrrrhhyytthhmmiiaa))⑴心律失常的分类AA按按发发生生时时心心率率快快慢慢分分类类：：aa快快速速性性心心律律失失常常::期前收缩、心动过速、扑动、颤动bb缓缓慢慢性性心心律律失失常常：：窦性缓慢性心律失常（窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏）、传导阻滞（窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞）、逸搏心律（房性、交界性和室性逸搏心律）。BB按按心心律律失失常常发发生生原原理理分分类类：：aa冲冲动动起起源源异异常常::如如早早搏搏、、心心动动过过速速、、逸逸搏搏、、扑扑动动、、颤颤动动等等。。bb冲冲动动传传导导异异常常：：如如窦窦房房传传导导阻阻滞滞、、房房室室传传导导阻阻滞滞、、室室内内传传导导阻阻滞滞等等。。⑵⑵心心律律失失常常的的原原因因：：6①①器器质质性性心心脏脏病病：：如如高高血血压压、、心心脏脏瓣瓣膜膜病病、、心心肌肌病病、、心心肌肌炎炎等等；；②②电电解解质质紊紊乱乱：：如如低低钾钾血血症症、、低低镁镁血血症症等等；；③③药药物物中中毒毒：：如如服服用用过过量量的的倍倍他他乐乐可可，，可可引引起起心心率率减减慢慢，，患患者者自自觉觉心心悸悸；；④④心心脏脏以以外外的的疾疾病病：：如如甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进，，系系由由于于甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌过过多多，，导导致致交交感感神神经经兴兴奋奋性性增增高高和和新新陈陈代代谢谢加加速速，，引引起起心心率率加加快快，，患患者者常常有有心心悸悸、、乏乏力力、、怕怕热热多多汗汗、、消消瘦瘦等等；；⑤⑤自自主主神神经经异异常常：：如如交交感感神神经经兴兴奋奋性性过过多多增增强强，，血血液液中中儿儿茶茶酚酚胺胺水水平平升升高高，，心心肌肌兴兴奋奋性性增增强强，，可可发发生生早早搏搏等等心心律律失失常常，，患患者者自自觉觉心心悸悸。。⑶⑶心心律律失失常常的的发发生生机机制制①自律性增高；②触发活动、③折返（reentry）,其中，以折返机制最常见。折返形成的三要素：A存在折返环B其中一条通道发生单向传导阻滞C另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动⑷⑷快快速速性性心心律律失失常常①窦性心动过速：可见于健康人吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、充血性心力衰竭、应用肾上腺素等药物等，均可引起窦性心动过速。7②②阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速（（ppaarrooxxyyssmmaallssuupprraavveennttrriiccuullaarrttaacchhyyccaarrddiiaa,,PPSSVVTT））阵发性室上性心动过速（Paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）是起源于希氏束或希氏束以上的心动过速，有突发突止的特点，是快速性心律失常的主要类型。随着心内记录及程序刺激技术的不断完善和发展，对阵发性室上性心动过速的电生理机制有了进一步的认识。根据心动过速的起源部位不同，阵发性室上性心动过速分为：房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速（（aattrriioovveennttrriiccuullaarrnnooddaallrreeeennttrraannttttaacchhyyccaarrddiiaa,,AAVVNNRRTT））、、房房室室折折返返性性内内心心动动过过速速（（aattrriioovveennttrriiccuullaarrrreeeennttrraannttttaacchhyyccaarrddiiaa,,AAVVRRTT））等。房室结双径路的电生理特点房室结内有两条径路：通常将传导速度较快的纤维称为快径路或β径路，而把传导速度较慢的纤维称慢径路或α径路。快径的不应期长，慢径的不应期短。房室结折返性心动过速（AVNRT）的发生机制窦性心律时，心房冲动从传导速度较快的β径路下传，产生一个QRS波，冲动也