医疗机构药品和医疗器械质量自查表

-1-附件1晋江市医疗机构药品和医疗器械质量专项监督检查自查表单位名称（盖章）：负责人（签字）联系电话检查项目检查内容检查结果自查情况查合法资质是否取得《医疗机构执业许可证》，并在效期内是□否□医疗机构名称：地址：法定代表人：负责人：有效期限自年月日至年月日查购进渠道是否从合法渠道购进药械是□否□供货单位家（详细说明具体供货单位名称）：是否索取供货单位资质证明材料是□否□是否执行药械购进索票查验制度（“票”指合法票据包括税票和详细清单）是□否□票、账、货是否相符是□否□是否对购进药械进行验收记录是□否□查储存养护药械储存是否符合储存要求是□否□药房面积平方米，药库平方米，储存设备：是否按月进行养护是□否□温湿度记录是否真实、及时是□否□查药械质量是否存在使用过期、未经注册证等不合格药械情况是□否□是否有非法配制的药品制剂（包括中药制剂）是□否□进口药品是否有注册证，并索取进口检验报告单是□否□查特殊药品麻醉药品、精神药品和毒性药品管理和使用情况是否规范是□否□查药品不良反应报告和监测工作是否建立并执行药品不良反应和医疗器械不良事件监测制度。是□否□自查时间：年月日-2-附件2晋江市医疗机构药品和医疗器械质量专项监督检查登记单位名称（盖章）：负责人（签字）联系电话检查项目检查内容检查结果现场检查情况当场处理情况查合法资质是否取得《医疗机构执业许可证》，并在效期内是□否□查购进渠道是否从合法渠道购进药械是□否□是否索取供货单位资质证明材料是□否□是否执行药械购进索票查验制度（“票”指合法票据包括税票和详细清单）是□否□票、账、货是否相符是□否□是否对购进药械进行验收记录是□否□查储存养护药械储存是否符合储存要求是□否□是否按月进行养护是□否□温湿度记录是否真实、及时是□否□查药械质量是否存在使用过期、未经注册证等不合格药械情况是□否□是否有非法配制的药品制剂（包括中药制剂）是□否□进口药品是否有注册证，并索取进口检验报告单是□否□查特殊药品麻醉药品、精神药品和毒性药品管理和使用情况是否规范是□否□查药品不良反应报告和监测工作是否建立并执行药品不良反应和医疗器械不良事件监测制度是□否□其他存在问题执法人员：检查时间：年月日