肺癌、食管癌临床治疗与发展趋势

2010年4月20日肺癌是我国所有恶性肿瘤中发病率最高、病死率最高的一种疾病，这与我国人民的生活方式和生活习惯有关。与肝癌发病率具有典型的地区差异不同，肺癌发病率的地区差异不是很大，在全国范围均有很高的发病率。导致肺癌发生的真正原因目前尚不清楚，可能与吸烟、不良饮食习惯、生活环境有关。吸烟与肺癌的关系一直是最热门的话题，但是吸烟是否必定导致肺癌？或吸烟导致肺癌的演变过程是怎样的？这些问题至今尚不清楚。吸烟对人体的危害主要在呼吸系统，可导致该系统的诸多疾病，包括慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、肺功能减退等。它所产生的因素首先是一个物理性的变化，例如大量吸入粉尘、烟尘以后导致细支气管的阻塞或者煤焦油的沉积导致细支气管的不通畅，使肺内产生大量分泌物并不能排出体外，继而导致感染、变性，肿瘤也极有可能在炎症的基础上产生。同时，纸烟在燃烧时会释放致癌物质，也是导致肺癌的可能原因。虽然吸烟对人体的危害非常大，但是，吸烟是否必然导致肺癌，目前尚缺乏这方面的证据。另外，肺癌的发病可能与家族因素有关，但不是遗传，我们所说的医学遗传是指必然发生的医学规律，而家族因素是指患者的家族中可能会有其他亲属患有恶性肿瘤，但不一定是肺癌，可能是食管癌，也可能是肝癌等。根据国际癌分期标准，临床上将肺癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，其中，Ⅰ～Ⅱ期肺癌往往没有典型症状，常被患者忽略，多数于体检中被发现，肿瘤大多尚未发生转移或者只有局部的淋巴结转移，手术治疗效果很好，术后5年存活率可达50～70%。但临床上以Ⅲ期肺癌居多，患者有典型的症状：咳嗽、痰中带血、消瘦、呼吸困难等，此期患者治疗较为2010年4月20日困难。Ⅲ期肺癌又分为Ⅲa期和Ⅲb期，对于Ⅲa期患者，目前公认的治疗方式是综合治疗，即在手术切除的基础上加上辅助放/化疗。Ⅲb期肺癌：肿块大小和淋巴结转移均已达到一定的程度，其治疗更加困难，往往已经失去手术机会。Ⅲ期肺癌患者治疗后的5年存活率均仅为12%～20%。Ⅳ期即晚期肺癌表现为其他脏器的转移和肿瘤不可治疗的状态，最常见的转移部位为肝脏、骨、脑，一旦出现此类转移，治疗效果非常差。上面提到早期肺癌和中晚期肺癌的治疗效果截然不同，但这并不意味着中晚期肺癌就不能治疗或放弃治疗，Ⅰ期肺癌5年存活率达到70%以上，Ⅲ期肺癌5年存活率小于20%。如何延长中晚期肺癌患者的生存期，这是我们工作的主要方向。我以Ⅳ期肺癌为例，如肺癌脑转移，近年研究显示这是一种非常特殊的转移途径，与肝转移和骨转移不同，约30%的肺癌脑转移仅是一个孤立性的转移灶。Ⅲ期肺癌患者如果没有发生转移，其自然病程大约为6个月，而一旦出现脑转移，患者可能在2～3个月内死亡，所以，对于这部分患者的治疗是非常重要的。如在10年以前，这类患者均放弃治疗或采取姑息治疗，随着现代医学的发展，脑部有开颅手术、伽马刀等，在确认肺部和脑部两处病灶均可以切除且没有其他远处转移的前提下，我们可以通过切除这两处病灶加上辅助放化疗来延长患者生命。再例如肺癌骨转移同样可以得到治疗，如果肺部的病灶确定可以切除，那么接下来就要判断骨转移的部位和数量，如果是肺癌合并一个孤立性的骨转移，在肺部肿瘤切除后，骨部病灶可以行放疗，即外放射；如果出现多发性骨转移，可以用同位素进行内放射。随着医疗措施的发展，医疗技术的提高，对于很多相关的疾病都有了积极治疗的态度，虽然发生转移的患者与未转移患者的治疗结果不一样，但毕竟这些措施有益于延长患者的生命，改善患者的生活质量，提高患者的生存信心。肺癌的协作治疗是非常重要的，遗憾的是到目前为止，我国临床科室与科室之间的协作并不如人意，我认为很重要的一个因素是经济问题。在我国绝大部分医院每年要对各科室进行指标考核，包括治疗患者数量、科室年总收入等，这就造成了各科室之间的竞争，往往患者首次就诊的科室就是其最终治疗科室，这样不利于科室间的协作，也不利于疾病的治疗。例如，一个Ⅱ期肺癌患者首选治疗方案是手术，但如果他首诊在化疗科，可能就会一直用药下去，而失去手术机会；同样，现在的手术科室往往也在做一些超出指征的手术。这种状况在发达国家就不存在，可以按照标准的方案实施治疗。所以，我竭力呼吁要严格掌握治疗原则和适应证，更好的优化治疗方案，病人的利益高于一切，不要为经济所困。食管外科一直是我们科室的强项，尤其是对复杂性手术都能很好的开展，手术范围涵盖了食管疾病的各种术式，包括食管癌、食管良性疾病和食管的再手术治疗。我们约有60%的患者是来自全国各地的，同时每年还有大量的外省市会诊任务，并得到国内同行的认可。近年来我们秉承老一辈专家的传统，不仅在临床工作上做了很大的努力，而且在理论研究和学术推广方面也做了大量工作。目前在我国，北京和上海代表了南北二大医学中心，也标志着我国的医疗现状和水平，但在学术氛围方面，北京更优于上海。上海虽然有强大的医疗技术，优良的医学环境，却没有一个具有影响力的大型学术会议。所以，鉴于近几年我们在食管癌方面所做的工作，我们计划筹办一个全国的食管外科会议，初步定名为：中国•上海食管外科论坛，每2年举办一次，以提高上海胸外科的学术氛围和水平。初期的会议规模可能不会很大，但我们相信随着办会经验的积累和影响力的扩展，会议将越办越好，也会得到国内外同行的支持，我们会努力使之成为全国胸外科临床医生相互交流的一个平台。上海光大会展中心上海市黄浦区光大国际会展中心南京钟山宾馆北京国际会议中心中国·深圳云南省昆明市北京市九华山庄