陕西中医学院-内科学-慢支

慢性支气管炎Chronicbronchitis概述•定义：气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层、外膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。概述流行病学本病为一常见多发病，根据我国70年代全国6千多万人的普查，患病率为3.82%。随着年龄增长，患病率递增，50岁以上的患病率高达15%或更多。本病流行与吸烟、地区和环境卫生等有密切关系。吸烟者患病率远高于不吸烟者。北方气候寒冷患病率高于南方。工矿地区大气污染严重，患病率高于一般城市.病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、慢性肺源性心脏病。病因•有害气体和有害颗粒（香烟、粉尘）•感染：病毒、细菌•其他因素大气污染刺激性烟雾、有害气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧）损伤粘膜、纤毛清除功能、分泌细菌入侵病因吸烟者肺正常人肺吸烟者患病率不吸烟者高2~8倍，且与吸烟的量、时间成正比吸烟与慢支的关系•抑制纤毛运动•杯状细胞增生粘液分泌增多削弱气管净化能力•肺泡吞噬细胞功能减弱•支气管痉挛感染是慢支发生、发展的重要因素病毒：鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。支原体：肺炎支原体细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌气候变化•冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支气管平滑肌痉挛，分泌物排出困难，症状加重，所以北方患病率高于南方。过敏因素•过敏体质：慢支喘息型多有过敏史，患者痰中嗜酸粒细胞数量增多、组织胺含量增高。•过敏原：尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉、化学物质等。•过敏反应使支气管痉挛或收缩、组织损伤和炎症反应病理上皮细胞空泡变性、坏死、增生。后期上皮细胞鳞状上皮化生，上皮细胞纤毛粘连、倒伏、脱失，黏膜层及粘膜下层充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大增生，黏液储溜，炎细胞浸润，纤维组织增生粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩粘膜萎缩、气管周围纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷。肺组织结构破坏或纤维组织增生。阻塞性肺气肿、肺间质纤维化。电镜下正常气道慢性支气管炎气道粘膜表面的纤毛粘膜的纤毛改变临床表现一、症状⒈起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。⒉主要症状：咳、痰、喘、炎。咳咳嗽，以晨起为著。痰一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+副交感神经兴奋。痰量分级小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h特点：大量、白色、泡沫状，静置分三层喘原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。炎反复感染发炎，迁延不愈二、体征•早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。•喘息型病人可听到哮鸣音。•晚期病人可有肺气肿体征。三、临床分型、分期㈠分型：⒈单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。⒉喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期㈡分期⒈急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。⒉慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。⒊临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。实验室检查一、X线检查：早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著。管壁增厚。双肺透亮度增加和心影狭长是阻塞性肺气肿的X线胸片表现；肺局部透亮度增加可能为肺大疱或气胸双肺蜂窝状改变可为支气管扩张症或肺间质纤维化的晚期表现。实验室检查血常规：急性期或并发肺部感染时，血白细胞总数和中性粒细胞增多。喘息型者血嗜酸性粒细胞增多。缓解期血常规正常。实验室检查肺功能检查：早期无异常或小气道功能异常：最大呼吸流量-容量曲线（MEFV曲线）在50%和25%肺容量时，流量明显减低。阻塞性通气功能障碍：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值70%，最大通气量预计值的80%，MEFV曲线减低更加明显。实验室检查痰液检查：•涂片：中性粒细胞嗜酸性粒细胞细菌•培养：细菌诊断咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年发病持续不足3个月，有明确的客观检查依据亦可诊断。鉴别诊断1、支气管哮喘：年龄、发作特点2、支气管扩张：咳脓痰、咯血、X线特点3、肺结核：结核中毒症状、X线和痰检查4、肺癌：年龄、症状的改变、X线或肺CT5、矽肺或其他尘肺：X线特点急性发作期和慢性迁延期治疗以控制感染为主，予祛痰；镇咳和解痉、平喘药物1)控制感染根据病原菌药物敏感试验选用抗生素如红霉素、罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效；羟氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效；氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强，适用于对青霉素和头孢菌素类过敏者。(2)祛痰、止咳止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。(3)解痉、平喘常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雾湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰。缓解期治疗加强锻炼、增强体质。预防感冒、防止反复发作。避免诱因。提高免疫功能思考题：1、为什么慢性支气管炎病人的痰量以夜间或清晨较多？2、慢性支气管炎的诊断要点是什么?1、因为夜间睡眠后，迷走神经相对兴奋，支气管腺体分泌相对增多，管腔内痰液滞留导致夜间痰量增多。起床后由于体位改变和痰液流动，反射性的咳出大量痰液，所以清晨痰量也增多。2、临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月；连续2年或以上，并排除心肺其他疾病(如肺结核哮喘、支气管扩张、心力衰竭等)者，可作出诊断。如每年发作持续3个月，而有明确的客观依据者，也可诊断。