高血压指南解读2013-7-25

高血压危险分层及治疗目标变迁（2010中国高血压与2013ESC治疗指南解读）重庆医科大学附属第一医院心血管内科2011年5月15日正式发布2010版《中国高血压防治指南》内容•高血压危险分层•高血压治疗目标变迁高血压新概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2010中国高血压治疗指南血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：⑴、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；(2)、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压的诊断性评估内容确定血压水平及其它心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。病史应全面详细了解患者病史，包括以下内容：（1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；（2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；（3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；病史（4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。（6）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。（7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。实验室检查基本项目：•血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；•全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；•尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；•心电图。推荐项目：•24小时动态血压监测(ABPM)•超声心动图•颈动脉超声•餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）•尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）•尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）•眼底检查•胸片•脉搏波传导速度（PWV）•踝臂血压指数（ABI）等实验室检查选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：•血浆肾素活性、血和尿醛固酮、•血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺•双肾动脉造影•肾和肾上腺超声、CT或MRI、•睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。实验室检查评估靶器官损害在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。•心脏•血管•肾脏•眼底•脑靶器官—心脏•心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。•胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。•超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。•其他诊断方法：心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。•颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块（颈动脉超声）•脉搏波传导速度（PWV）•踝/臂血压指数（ABI）靶器官—血管肾脏损害•血清肌酐升高，•估算的肾小球滤过率（GFR）降低•尿白蛋白排出量（UAE）增加•24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值•随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受•血清尿酸水平增高估算的肾小球滤过率（eGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用“肾脏病膳食改善试验（MDRD）”公式，或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。靶器官—肾脏•视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。•高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。靶器官—眼底•头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。•经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。•目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表（MMSE）。靶器官—脑心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）·脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%·踝/臂血压指数0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）高血压的靶器官损害心绞痛心肌梗塞心力衰竭猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风,痴呆周围动脉疾病9•根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层低危中危高危很高危高血压患者的临床评估—危险分层的依据中国高血压防治指南2010年危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害高危高危很高危并存的临床疾病、糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010年高血压患者心血管风险水平分层高血压危险分层的意义•按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率•为个体化治疗提供依据，确定治疗方案•帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死把握危险因素及危险分层的意义1、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。2、不同危险分层决定不同的治疗方案：初诊高血压评为3级高血压或者伴有心脑血管病等高危患者，立即开始药物治疗；1—2级高血压患者伴有头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。3、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高胆固醇血症等。高血压患者的临床评估—各危险分层相应的处理原则危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，3个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，1个月观察未达标需药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立即开始药物治疗并存的临床情况、糖尿病中国高血压防治指南2010年内容•高血压危险分层•高血压治疗目标变迁（2010年中国高血压指南与2013ESC高血压指南）高血压患者的降压治疗的血压目标（2010年中国高血压指南）•高危患者的血压目标证据不足。由于ACCORD，INVEST等试验的影响，对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。•一般高血压患者血压目标140/90mmHg；•65岁老年人血压目标为150/90mmHg；•对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mmHg；•对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为140/90mmHg；•冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。2013ESC高血压指南1、治疗时机及目标或存人群差异该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致,无论对高危还是低危患者,收缩压目标值均为140mmHg,且正常高值血压(130-139/85-89mmHg)人群无需降压药物治疗(见表)。•基于循证原则,对2-3级和1级高危高血压患者,多项临床研究证实降压治疗可改善预后,但对1级的低-中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年1级高血压患者,并无临床研究证实降压治疗有益。•新版指南中特别引用了在中国进行的FEVER研究,虽然其多数患者为1级高血压,但都合并危险因素及临床并发症,并非低-中危患者,因此也未能解决低-中危患者降压问题。•关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗,新版指南指出,根据目前证据,并无临床研究证实降压目标低于130/80mmHg有益。•对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者,支持血压降低至130/80mmHg的证据也并不强。•因此,对于上述高危患者,新版指南建议血压的控制目标值应为140/90mmHg,糖尿病患者血压应控制在140/85mmHg以下。同时强调,对无合并症的血压正常高值人群,目前无临床研究支持给予降压药物治疗。•对可耐受的高血压合并糖尿病患者，较低的血压控制目标(130/80mmHg)利于减少整体心血管风险。•目前关于降压目标是否存在J型曲线的讨论很多,新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决,关于降压理想目标的前瞻性研究有限,已完成的仅HOT、ACCORD研究,其他均为回顾性分析,因此无法得出确切答案,尤其是研究结果在不同人群的可应用性。•在欧洲、中国和美国正在进行的ESH-CHL-SHOT研究