中国农村妇女宫颈癌检查技术方案

农村妇女宫颈癌检查项目技术方案（试行）宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病之首。据世界卫生组织国际癌症研究中心和世界卫生组织最近估计，每年我国女性宫颈癌新发病例约13.15万人，约有３万名妇女死于宫颈癌。因此，宫颈癌已对广大妇女，特别是农村妇女的健康与生命构成了严重威胁。对宫颈癌进行定期检查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认是恶性肿瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。因此，开展普遍性的妇女宫颈癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措。妇女宫颈癌检查的主要内容包括：对目标人群开展健康教育、妇科检查、辅助检查、对可疑病例进行追踪随访并对相关信息进行收集和上报等。一、确定检查对象（一）确定原则本项目是以人群为基础开展宫颈癌检查工作，因此要求项目开展前明确检查对象。建议从当地乡（镇）或街道获得检查地区的总人口、妇女人口和结构的详细信息。合理计划和分配应接受检查的妇女人群，以保证每一位应接受检查的妇女在3年内接受一次检查。1（二）确定检查地区和人群在确定的县（区）中可优先选取工作基础较好的乡（镇）或街道作为检查地区。根据需要完成检查的妇女人数来选取开展工作的村或居委会。对居住在所选取的村或居委会，并符合要求的所有妇女均进行检查。如有不愿接受检查者，应记录其拒绝的原因。（三）检查人群入选条件检查对象为35～59岁的当地妇女。入选条件为：在检查地区居住1年以上的常住人口；自愿参加并且能接受检查者；因非宫颈癌或非宫颈病变原因行子宫全切术者除外。（四）检查人群编号对所有接受检查对象的个人资料进行统一编码。编码共15位，第1～10位为项目地区编码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位、乡镇/街道编码2位、行政村/居委会编码2位；第11～15位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。注意前6位地区编码是由国家统一编制的行政区划代码（详见附件1）。二、检查内容及方法妇女宫颈癌检查内容包括妇科检查、阴道分泌物湿片显微镜/阴道分泌物或宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈脱落细胞巴氏检查，在资源匮乏、没有宫颈脱落细胞巴氏检查条件（包括人员和能力等）的地区，可开展醋酸染色2检查（VIA）/复方碘染色检查（VILI）。对宫颈脱落细胞巴氏检查或宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查结果可疑或阳性者，需进一步进行阴道镜检查。对阴道镜检查结果可疑或阳性者，需进一步进行组织病理学诊断。（一）妇科检查1.询问病史：包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（妇科及乳腺病史）、家族史（家族肿瘤史）。2.外阴及阴道检查：主要观察外阴、阴道、宫颈有无生殖器肿物、新生物及疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。3.阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位检查方法取材部位及方法检查目的阴道分泌物湿片显微镜检查阴道侧壁上1/3处滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞、清洁度阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查阴道侧壁上1/3处线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假菌丝或芽生孢子、乳杆菌等宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查宫颈管内1~2cm，稍用力转动，停留10~30秒后取出中性粒细胞、淋病奈瑟菌4.盆腔检查按顺序分别触及和感知以下部位：阴道壁软硬度、有无结节及赘生物；宫颈大小、软硬度、有无触痛、举痛，有无接触出血；子宫位置、大小、形态、软硬度及活动度，有无突出结节，有无压痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取3材完成后进行。（二）宫颈脱落细胞巴氏检查或醋酸染色检查（VIA）/复方碘染色检查（VILI）1.宫颈脱落细胞巴氏检查（1）取材在宫颈管内及宫颈外口移行带处取材。用小戟状刮板或宫颈细胞取样器，以宫颈外口为圆心旋转1~2周，不要过分用力，以免损伤宫颈引起出血，而影响检查结果。如宫颈口分泌物过多，可先用灭菌干棉球轻轻擦去，再刮取标本。窥器除生理盐水外不能用其他润滑剂。避免短期内重复取材。对不满意的标本，建议1周后重新取材。（2）固定将刮取标本顺序涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不宜太厚，切忌反复涂抹。趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定液内固定，固定时间不能少于15分钟。最好不要将几个人的标本放在同一容器里固定。经常测定固定液浓度，保持浓度在90%以上。如需送标本至其他医疗机构进行染色检查，可将已固定的涂片标本取出晾干，装寄。标本标记要准确无误。按项目要求完整填写“宫颈脱落细胞巴氏检查申请单”。（3）染色负责接受染色检查的医疗机构在收到寄来的标本后，将4标本重新放入固定液，然后按照巴氏染色要求的步骤进行染色。染液要新鲜，苏木素液要每天过滤，染液和洗液要经常更换（一般染1000例/500ml染液）。染色后的涂片要立即用树胶和盖玻片封闭，以防污染或磨损。检查结果阴性涂片应保存一年，阳性涂片要长期保存。（4）阅片1)宫颈细胞学TBS描述性报告总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞、其他（宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）和上皮细胞异常。①未见上皮内病变细胞和恶性细胞（包括病原体和其它非瘤样变发现）A.病原体（滴虫、假丝酵母菌、提示细菌性阴道病的菌群转变、单纯疱疹病毒等）B.非瘤变发现（包括反应性细胞改变，子宫切除后的腺细胞和萎缩）a)反应性细胞改变与炎症有关的反应性细胞改变与放疗有关的反应性改变与宫内节育器放置有关的反应性改变b)子宫切除术后的腺细胞c)萎缩（有或无炎症）②其他（宫内膜细胞出现在40岁以上妇女的涂片中，5未见上皮细胞不正常）③上皮细胞异常A.鳞状细胞异常a)不典型鳞状上皮细胞（ASC）未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）b)鳞状上皮内病变（SIL）低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）c)鳞状细胞癌（SCC）B.腺细胞异常a)不典型腺上皮细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（AGC-NOS）不典型颈管腺细胞不典型子宫内膜腺细胞b)不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变c)宫颈管原位癌d)腺癌（宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源）宫颈管腺癌子宫内膜腺癌子宫以外的腺癌6④其他恶性肿瘤A.原发于宫颈和宫体的不常见的肿瘤a)小细胞未分化癌b)类癌c)恶性混合中胚叶肿瘤d)肉瘤e)恶性黑色素瘤B.转移癌2)巴氏5级分类法宫颈细胞学诊断标准①巴氏I级：正常。为正常宫颈细胞涂片。②巴氏II级：炎症。细胞核普遍增大，一般属良性改变或炎症。临床分为IIA及IIB。IIB指个别细胞核异质明显，但不支持恶性；其余为IIA。③巴氏III级：可疑癌。出现核异质，表现为细胞核大深染，核型不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。④巴氏IV级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。⑤巴氏V级：癌。具有典型的多量癌细胞。2.醋酸染色检查/复方碘染色检查仅限于医疗资源匮乏、无宫颈脱落细胞巴氏检查条件的地区使用。(1)醋酸染色检查：将5%的醋酸涂抹于宫颈表面，1分7钟后肉眼直接观察宫颈颜色。如宫颈呈现短暂的白色反应，为醋酸染色检查阳性（VIA+），提示宫颈异常，应进一步提供阴道镜检查；如未发生染色变化，为醋酸染色检查阴性（VIA-），提示宫颈正常。(2)复方碘染色检查：将复方碘液（5%的碘液）涂抹在宫颈表面，检查宫颈对复方碘液的染色反应。如宫颈被复方碘液染成深褐色，为复方碘染色检查阳性（VILI+），提示宫颈正常；如出现未被碘液染色的区域，为复方碘染色检查阴性（VILI-），提示宫颈异常，应进一步提供阴道镜检查。（三）阴道镜检查需进一步提供阴道镜检查的对象包括：1.TBS描述性报告结果为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、不典型腺上皮细胞（AGC）（其中不典型子宫内膜腺细胞应进行分段诊刮术，排除子宫内膜病变）者；2.巴氏分级报告结果为巴氏III级及以上者；3.醋酸染色检查阳性（VIA+）；或复方碘染色检查阴性（VILI-），提示宫颈异常者。（四）组织病理学诊断对裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌者、阴道镜检查结果怀8疑为宫颈上皮内瘤变II级（CIN2）、III级（CIN3）或宫颈浸润癌者，应进一步取活检，进行组织病理学诊断。三、检查程序（一）登记注册街道（地区）办事处、乡镇政府、村委会组织有关人员，在公安、计生等部门的配合下，登记辖区内符合检查条件的适龄妇女，填写“宫颈癌检查登记册”（见附件3中表1），并动员检查，让知情同意者签署“农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书”（见附件2），组织安排检查对象到指定的初检医疗机构进行检查，同时将签署“农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书”的人员名单报送初检医疗机构。承担宫颈癌检查的初检医疗机构应为乡（镇）级卫生院/社区卫生服务机构（如无相应条件可选择县级医疗保健机构）。（二）开展宫颈癌检查1.自愿检查的妇女持“农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书”、本人身份证或户口簿到指定初检医疗机构进行检查。2.初检医疗机构负责对妇女进行盆腔检查、阴道/宫颈分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查和宫颈脱落细胞巴氏检查的取材、涂片、固定或宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查，填写“宫颈癌检查个案登记表”（见附件3中表2）。如进行的是宫颈脱落细胞巴氏检查，则集中将固定好的宫颈脱9落细胞巴氏检查涂片标本、“宫颈脱落细胞巴氏检查申请单”（见附件中表3）和“宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡”（见附件3中表4）送至指定的县级以上医疗保健机构，进行宫颈脱落细胞巴氏检查涂片染色及TBS描述性或巴氏分级报告。如进行的是宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查，则通知宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查可疑者持“宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡”到指定的县级以上医疗保健机构进行进一步的阴道镜检查。3.指定的县级以上医疗保健机构负责进行宫颈脱落细胞巴氏检查涂片染色及TBS描述性或巴氏分级报告，并填写“宫颈脱落细胞巴氏检查申请单”中的相关内容。设立并填写可疑病例登记册，同时填写“宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡”，并将报告结果反馈至初检医疗机构，使其完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写。初检医疗机构负责将检查结果反馈给检查对象，并通知可疑或阳性者持“宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡”到指定的县级以上医疗保健机构进行进一步的阴道镜检查。4.指定的县级以上医疗保健机构负责对持有“宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡”的妇女提供阴道镜检查。对阴道镜检查可疑或阳性者进行进一步的组织病理学检查，并将阴道镜和病理检查结果进行登记，同时将检查结果反馈至初检医疗机构。初检医疗机构继续完成“宫颈癌检查个案登记表”10相关内容的填写，并负责将检查结果反馈给检查对象，并督促确诊患者进行进一步的治疗。5.初检医疗机构负责对异常或确诊患者进行进一步检查、诊断和治疗情况的追访，并将追访结果记录在“宫颈癌检查个案登记表”。11四、宫颈癌检查流程图检查妇女乡(镇)卫生院/社区卫生服务机构（或其他初检医疗机构）盆腔检查宫颈脱落细胞巴氏检查取材、涂片、固定或醋酸或碘染色检查阴道分泌物湿片显微镜/阴道分泌物或宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查()(填写个案登记表及反馈卡固定宫颈脱落细胞巴氏检查涂片标本，并转送填写宫颈细胞学检查申请单指定的县级以上医疗保健机构宫颈脱落细胞巴氏涂片染色及TBS描述性或巴氏分级报告反馈报告结果阴道镜检查填写宫颈细胞学检查表阳性及可疑病例登记结果阳性及可疑病例登记结果阳性及可疑病例病理检查登记结果登记结果持“自愿免费检查知情同意书”、身份证或户口薄追踪、随访、通知阳性或可疑者进行进一步检查登记结果12五、信息收集和管理负责填写“宫颈癌检查个案登记表”的初检医疗机构每月将已确诊妇女的相关数据填写在“宫颈癌检查汇总表”（见附件3中表5）中，并于每季度第一个月的10日前将上一季度的“宫颈癌检查汇总表”上报至辖区妇幼保健机构。辖区妇幼保健机构对上报数据进行核实、整理和分析后，于每季