鼻咽癌的放射治疗

鼻咽癌的放射治疗CarcinomaoftheNasopharynx孙艳北京大学临床肿瘤学院放疗科中国放射肿瘤学重点疾病：鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、头颈肿瘤和恶性淋巴瘤放疗可以得到长期控制的肿瘤：部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌和皮肤癌放疗在肿瘤治疗学中的角色流行病学鼻咽癌发病率2-50/10万/年（33）病因学病毒感染学说：低分化鳞癌与EB病毒鳞癌与HPV病毒鼻咽癌的流行病及病因学待续…鼻咽癌基因学改变的研究新进展9pLOH改变早于EBV感染p53蛋白,bcl-2过度表达13q,14qLOH(TSG)鼻咽癌的流行病及病因学—————————————————————中、高分化鳞癌5%低分化鳞癌、未分化癌90%淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌其他5%—————————————————————鼻咽癌的病理类型鼻咽癌的解剖位置鼻咽癌的解剖位置福州分期（1992）T:T1局限于鼻咽腔内T2局部浸润：鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯T3颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受侵T4前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接浸润1，2颈堆N:N0未扪及肿大淋巴结N1上颈淋巴结直径4cm，活动N2下颈淋巴结或直径4-7cmN3锁骨上区淋巴结或直径7cm，或固定及皮肤浸润鼻咽癌分期待续…AJCC分期1997T:T0未见原发灶T1局限于鼻咽腔内T2肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔T3肿瘤侵犯骨/鼻窦T4肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶N:N0未扪及肿大淋巴结N1单侧颈部淋巴结最大径≤6cmN2双侧颈部淋巴结最大径≤6cmN3颈部淋巴结最大径＞6cm或位于锁骨上窝鼻咽癌分期待续…临床分期TNM分期I期T1N0M0II期T2N0-1M0,T0-2N1M0III期T3N0-2M0,T0-3N2M0IV期aT4N0-3,T0-4N3M0bT0-4N0-3M1(AJCC1997,N3=b,M1=c)鼻咽癌分期鼻咽癌临床淋巴结转移情况（MirData）—————————————————病例数百分数N(+)/N(总)115/16470%1区10/1158%2区67/11558%3区11/1159%4区11/1159%5区26/11531%其它3/1152%——————————————————鼻咽癌淋巴结转移待续…原发灶与淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移待续…•鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视•鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害鼻咽癌的临床表现鼻咽癌临床上可能出现的危象•出血•静脉/淋巴管受阻•气道阻塞•视力障碍、失明鼻咽癌的临床表现•既往病史，临床检查•病灶局部检查•麻醉下内镜检查，组织学检查•实验室检查：肝、肾和骨髓功能•肿瘤标记物EBV、SCC、CYFRA21-1•影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描鼻咽癌的诊断待续…明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）↓确定病变范围（CT/MRI）↓临床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期）↓患者Karnofsky评分↓选择治疗方式→Karnofsky60；远处转移→姑息放疗或化疗↓根治性治疗（根治性放疗；同期放化疗）鼻咽癌的诊疗（北京肿瘤医院）I、II期鼻咽癌方案一：单纯放疗根治性放疗方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR）根治性放疗5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价方案三：放疗+手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退）根治性放疗残存淋巴结手术切除鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）III、IV期鼻咽癌方案一：同期放、化疗5-Fu+PDD化疗3周期根治性放疗在化疗第1天开始方案二：诱导化疗+放疗（青少年鼻咽癌）5-Fu+PDD化疗2周期根治性放疗在化疗第27天开始方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）Taxol+PDD化疗2-3周期后评价鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）放疗流程：确定病变范围和临床分期↓选择治疗方式↓确定放疗照射技术（常规、适形、调强）↓体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位↓定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区↓制作整体铅模或多叶准直器参数↓复位→拍验证片→验证↓实际测量并计算处方剂量→放射治疗鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）比较常规和三维放疗鼻咽癌根治性放疗放疗靶区定义GTV：肿瘤区（grosstumorvolume）指肿瘤的临床灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。CTV：临床靶区（clinicaltargetvolume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）。CTV2：淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）。鼻咽癌根治性治疗放疗靶区剂量给定GTV：1.8-2.2Gy/F5F/w35F总剂量：70Gy/7wCTV1：2.0Gy/F5F/w30–35F总剂量：60Gy/7wCTV2：2.0Gy/F5F/w25F总剂量：50Gy/5w鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）立体定向放射治疗计划评价利用剂量体积直方图（DVH）评价PTV最大剂量：PTV接受110%的处方剂量的体积应20%PTV最小剂量：PTV接受93%的处方剂量的体积应3%PTV外的任何地方不能出现110%的处方剂量鼻咽癌根治性治疗立体定向放射治疗计划评价危及器官限量：脊髓最大剂量（D05）40Gy脑干最大剂量（D05）45Gy视交叉（1.50.5cm）54Gy视神经最大剂量（D05）60Gy颞颌关节（左右）50Gy下颌骨最大剂量（D05）V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30–35Gy颞叶最大剂量（D05）V60Gy(%)鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）放疗原则鼻咽癌根治性放疗放疗原则调强放疗(modulatedintensityradiotherapy)h鼻咽癌根治性放疗放疗原则•肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量：50-60Gy（N0时50Gy）•原发灶和转移淋巴结追加剂量至70Gy（Dax=80Gy）•追加剂量方式小野外照射近距离治疗（后装）超分割加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）鼻咽癌根治性放疗待续…三维非共面照射鼻咽癌根治性放疗待续…后装放疗T1N0：单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗外照射加近距离治疗：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周，或外照射55-60Gy，加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗20-25Gy/4-5次/2-3周鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）辅助热疗（浅部热疗）颈部肿物巨大（直径大于6cm）放疗达到30Gy肿物消退不明显局部热疗：2次/周鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）放疗原则生物靶区的概念CT为基础定义靶区MRI和PET对于定义生物靶区有帮助鼻咽癌根治性放疗待续…放疗原则例1.临床考虑复发CT检查阴性葡萄糖代谢实验（FDG）阳性鼻咽癌根治性放疗待续…放疗原则化疗问题0099组间研究：提高局控率（Tan1999）0099组间研究CDDP20mg/m2/d,D1-45-FU1gm/m2/d,D1-428天/周期鼻咽癌根治性放疗放疗原则化疗问题联合化疗_VUMCAItrial(France)1996Ⅳ期未分化鼻咽癌单RT和化疗（BEC）＋RT比较的随机试验单RT：70Gy/7WCT＋RT：CT（BEC为D1，21，和42）后3W，＋RT（70Gy/7W）BLM15mgivpushD1+12mg/m2/dayi.v.D1-5Epirubicin70mg/m2i.v.bolusD1DDP100mg/m2D1水化，利尿鼻咽癌根治性放疗放疗原则化疗问题联合化疗中位随访期：49个月（23-70月）——————————————————————————————总例数单RTCT＋RTp值339168171无病生存明显的好处＜0.01治疗有关的死亡2/16814/171＜0.01——————————————————————————————鼻咽癌根治性放疗放疗原则•根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养/PEG或静脉营养•放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失鼻咽癌根治性放疗放疗原则治疗中断问题276例鼻咽癌放疗中断原因分析（Chen2000）————————————————————————————治疗中断原因所占比例-----------------------------------------------------------------------------------放疗急性毒性反应43.5%怀疑诊断，主观感觉治疗无效20.7%求助于民间偏方18.1%由于经济问题6.2%转院治疗5.4%转为姑息化疗3.6%求助于超自然力（如上帝等）2.5%————————————————————————————鼻咽癌根治性放疗放疗原则治疗中断问题解决治疗中断问题的主要手段：.使用三维立体治疗，减少正常组织照射.放化疗时要选择有效的和毒性小的方案.加强支持治疗.做好治疗前谈话鼻咽癌根治性放疗放疗原则鼻咽癌复发问题•首程根治性放疗后复发率20-40%我院资料鼻咽癌复发率18%•鼻咽癌复发可再行放疗，5年存活率15-30%鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）鼻咽癌局部控制率主要影响因素•绝对剂量•靶区剂量分布均匀•T分期•靶区准确性鼻咽癌局部控制率主要影响因素•绝对剂量常规放疗总剂量：70Gy/70Gy生物剂量：放射增效改变剂量分割提高效应避免治疗中断鼻咽癌局部控制率主要影响因素•肿瘤T分期5年局部控制率：T1，T2：70%-100%T3，T4：50%-70%鼻咽癌局部控制率主要影响因素•肿瘤T分期肿瘤直径(3.5cm)与局控关系(Nishoka2000)肿瘤体积大于60cc时，即使剂量大于70Gy其控制率明显降低（Margie2001）放疗原则青少年鼻咽癌问题227例鼻咽癌病例预后分析（2003）————————————————局部复发率转移率30岁19%14%30岁33%33%————————————————鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）放疗原则放疗中贫血问题Hb:放疗前、中和后的中位血红蛋白水平(g/L)130(104-169)、119(72-155)和120(100-154)病灶消退:完全消退8例(33%)尚有残存16例(67%)关系：放疗中血红蛋白水平与放疗结束时鼻咽及颈部病灶完全消退率呈明显相关(p=0.013)鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）放疗临床效果（例1）鼻咽癌根治性放疗待续…放疗前诱导化疗（例2）鼻咽癌根治性放疗待续…同期放化疗（例3）鼻咽癌根治性放疗待续…放疗后遗症•牙齿损害、口腔干燥、味觉丧失•甲低、甲状旁腺功能下降•皮肤萎缩变薄、皮下硬结和纤维化鼻咽癌根治性放疗随访•根治性治疗后要求每三个月复查一次（病史、实验室检查、内镜、超声、胸片等）特别注意第二癌（气管镜和食道镜检查）内分泌功能检查•姑息治疗患者根据症状、体征进行随访头颈部癌的随访•流行病学：33/10万/年；男:女=2-3:1•病理类型：低分化鳞癌和未分化癌90%•鼻咽癌是较早出现淋巴结转移的肿瘤•放疗可达到根治目的，是鼻咽癌首选治疗手段•GTV、CTV1和CTV2外照射剂量：70Gy、60Gy和50Gy•III、IV期鼻咽癌同期放化疗是目前临床研究的题目•5年总存活率为50-70%小结