第二类医疗器械经营备案表(示范文本)

第二类医疗器械经营备案表（示范文本）企业名称XX公司营业执照注册号XX组织机构代码XX成立日期X年X月X日住所X市X路营业期限X年经营方式□批发□零售批零兼营注册资本（万元）经营模式销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所X市X路邮编X库房地址X市X路联系电话X邮编X经营范围6801人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人王XXXXXX企业负责人李XXXXXX质量负责人黄XXXXXX联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件吴XXXXXX企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）XXXX经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)XX经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。附件4.2：