北京市社会保险个人信息登记表

年月日*参加险种：养老（√）失业（√）工伤（√）生育（√）医疗（√）北京市社会保险个人信息登记表*姓名*公民身份号码*性别*出生日期*民族婚姻状况*文化程度*户口性质户口所在区县街乡参保人手机*户口所在地地址*户口所在地邮政编码*居住地(联系)地址*居住地（联系）邮政编码*选择邮寄社会保险对账单地址北京市朝阳区望京广顺北大街17号六佰本商业街北区四层B01室*邮政编码*参保人电话联系人姓名联系人电话*参加工作日期*个人身份职员申报月均工资收入（元）*缴费人员类别*医疗参保人员类别在职职工离退休类别离退休日期农转非类别批准征地日期农转工补缴单位名称*是否患有特殊病无特殊病特殊标识无残疾证编号兼职《北京市工作居住证》编码有效截止日期委托代发基金银行名称委托代发基金银行行号委托代发基金银行帐号养老保险视同缴费年限定点医疗机构1定点医疗机构2定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。*参保人签字：签字日期：单位负责人：所属区县：单位经办人：填报日期：注：此表为参保单位职工专用。