早产儿营养

早产儿营养福建省新生儿救护中心林云峰主要内容:1.关于营养的几个基本概念2.早产儿和早产儿营养的现状3.早产儿宫外发育迟缓4.中国早产儿营养现状5.早产儿营养评估6.早产儿营养支持1、关于营养的几个基本概念宏量营养素(macro-nutrients)蛋白质（protein)脂肪(fat,lipid)碳水化合物(carbohydrate)水(fluid,water)微量营养素(micro-nutrients)维生素(vitamins)矿物质(minerals)常量&微量元素(traceelements)关于营养的几个基本概念RDA（recommendeddietaryallowance）:推荐的每日膳食中营养素供给量或膳食营养素供给量建议，是由各国行政当局或营养学术团体根据营养科学的发展，结合若干具体情况，向人们提出的、对社会各人群一日膳食中应含有的热能和各种营养素种类、数量的建议。DRIs（dietaryreferenceintakes）:膳食营养素参考摄入量，是在RDA基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，其中包括4项内容:平均需要量(EAR)、推荐摄入量(RNI)、适宜摄入量(AI)和可耐受最高摄人量（UL）。平均需要量(EAR):EAR(estimatedaveragerequiements)是根据个体需要量的研究资料制订的，是根据某些指标判断可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中50%个体需要量的摄入水平。这一摄入水平不能满足群体中另外50%个体对该营养素的需要。EAR是制订RNI的基础。RNI(recommendednutrientintakes)是以EAR为基础制订的。如果已知EAR的标准差，则RNI定为EAR加两个标准差，即RNI=EAR+2SD。如果关于需要量变异的资料不够充分，不能计算SD时，一般设EAR的变异系数为10%，这样RNI=1.2×EAR。推荐摄入量(RNI):AI(adequateintakes)是在个体需要量的研究资料不足而不能计算EAR，因而不能求得RNI时，可设定AI来代替RDI。AI是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。适宜摄入量(AI)UL(tolerableupperintakelevels)是平均每日摄人营养素的最高限量。这个量对一般人群中的几乎所有个体似不致引起不利于健康的作用。当摄入量超过UL而进一步增加时，损害键康的危险性随之增大。UL并不是一个建议的摄入水平。可耐受指这一剂量在生物学上大体是可以耐受的，但并不表示可能是有益的，健康个体摄入量超过RNI或AI是没有明确的益处的。可耐受最高摄入量(UL)早产儿数量明显上升我国早产儿发生率由5%上升至8.3%每年166万早产儿出生美国早产儿发生率10-12%早产儿已成为新生儿领域最重要的问题在III级医院NICU，早产儿占70-80%2、早产儿现状早产儿的营养状况-宏量营养素早产儿住院期间累积营养缺乏评估的研究•对象：NICU中6个月内收治的105位早产儿出生体重=1750克，胎龄=34周•评估：以推荐每日摄入量(RDI)减去实际摄入量计算营养缺失量•样本分层:GA≤30周,≥31周EmbletonNE,PangN,CookeRJ.Pediatrics2001;107:270-273.早产儿的营养状况-宏量营养素EmbletonNE,PangN,CookeRJ.Pediatrics2001;107:270-273.•生后第一周的营养摄入和累积营养不足早产儿的营养状况-宏量营养素EmbletonNE,PangN,CookeRJ.Pediatrics2001;107:270-273.•生后7周内营养摄入和累积营养不足早产儿的营养状况-宏量营养素EmbletonNE,PangN,CookeRJ.Pediatrics2001;107:270-273.•出生1周和5周时累积营养摄入不足胎龄≤30周胎龄≥31周能量缺乏蛋白质缺乏能量缺乏蛋白质缺乏第1周406±92kcal/kg14±3g/kg335±86kcal/kg12±4g/kg第5周813±542kcal/kg23±12g/kg382±263kcal/kg13±15g/kg早产儿的营养状况-宏量营养素EmbletonNE,PangN,CookeRJ.Pediatrics2001;107:270-273.研究结论•生后早期RDI的摄入量很难获得•生后前几周，早产儿不可避免的积累了显著的营养不足•营养不足可直接导致生后的生长迟缓早产儿的营养状况-微量营养素胎儿期钙、磷、镁:80%累积量在胎龄24周后早产儿缺失部分或全部的矿物质累积早产儿铁、钙和镁缺乏：足月儿体内钙约为30g24周胎龄的早产儿钙只有其10-15%(3-4.5g)DemariniS.Calciumandphosphorusnutritioninpreterminfants.ActaPaediatr(Suppl),2005,94(449):87-92.3、早产儿宫外发育迟缓EUGR生长发育低于正常水平生长障碍神经精神发育受限骨矿物质含量低早产儿宫外发育迟缓EUGREhrenkranz,Pediatrics1999;104:280早产儿宫外发育迟缓EUGR神经精神发育受限早产儿AGA、SGA有加速生长和SGA无加速生长的DQ/IQ比较Brandt,JPediatr2003;142:463-468早产儿宫外发育迟缓EUGR骨矿物质含量不足•早产儿出院时骨矿物含量较低，甚至会持续至学龄期，且发生骨矿化不良的风险更高•早产儿机体总BMC至校正年龄1岁提高3倍,但仍落后于足月儿BW=1154±239gGA=30W±3Wn=24BW=1029±371gGA=29W±3Wn=22BW=866±169gGA=26W±1.5Wn=18正常足月儿ReginaldC.Tsangastheauthor.NutritionofthePretermInfant:ScientificBasisandPracticalGuidelines.SecondEdition.早产儿营养支持重要性早期影响远期影响脑发育体成分肌肉/脂肪贮备骨矿物密度代谢程序化碳水化合物/脂类/蛋白质基因/受体/激素认知能力学业成绩免疫/宿主抵抗力体力工作糖尿病/肥胖心血管疾病高血压/中风肿瘤老化早期营养Source:Uauy,R.MD,etal.Concepts,definitions,andapproachesthatdefinethenutritionalneedsoftheLBWInfant.4、中国早产儿营养现状样本:早产儿,n=974例不同地区的十所三甲医院:三所医科大学的附属综合医院、三所儿童医院和四所妇幼保健院入选标准：入院GA37周住院天数≥2w；出院时完全经口喂养排除标准：住院时间不满2周，出院时生命体征不稳定先天畸形早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.中国早产儿营养现状早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.生长迟缓发生率出生时IUGR出院时EUGR体重27.3%60%身长28%58.9%头围19.3%29.5%生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加测量评估实验室评估摄入评估临床评估5、营养评估体重反映的身体各组成部分的重量总和生理性体重丢失：足月儿一般〈10%，在早产儿可达15%，尤其是在ELBW中，可以达到20%。高峰一般在生后4-6天左右，2W左右可恢复至出生体重，尽量预防正常的宫内生长速率在孕27周前为10-20g/d，27-40周为20-35g/d（10-15g/kg/d），争取18g/kg/d达到追赶式生长。体重要每日称量测量评估:体重身长的测量更精确的反映瘦体重的情况而不受体液状态的影响足月儿生后头3个月内，身长增长0.69-0.75cm/wks早产儿由于存在追赶生长,所以平均约0.8-1.1cm/wks。身长一般每周测量一次测量评估:身长在胎儿期，婴儿期和幼儿期，头围和脑发育相关生后前3个月，头围平均增长0.5cm/wks小脑畸形常提示脑发育不良，头围异常增加常提示脑室内出血或脑积水。一般每周测量一次，如果临床上怀疑新生儿有可能会有异常的头围增长，可增加测量的频率测量评估:头围对于长期接受静脉营养的患儿，需要定期随访血生化指标：血气，血电解质,血糖，血甘油三酯,血前白蛋白,肝肾功能,AKP,血常规等。对于完全经口喂养的患儿主要随访的是血红蛋白，钙，磷，微量元素，电解质和酸碱状态。实验室评估每日液体出入量。热卡摄入情况，热氮比，蛋白，脂肪摄入量等。摄入评估皮肤弹性，是否干燥、水肿，囟门，黄疸情况。腹部膨隆或凹陷，腹肌紧张度，腹壁静脉，瘀斑，腹围，腹部叩诊，胃潴留情况，胃内容物。感染指标，粪常规、OB，摄片。临床评估6、早产儿营养支持-肠内营养中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2006,44(9):711-714.推荐意见强度分级推荐摄入量中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2006,44(9):711-714.能量：105～130kcal/kg.d,部分早产儿150kcal/kg.d（B）蛋白质：足月儿2～3g/kg.d,早产儿3～4g/kg.d（B）脂肪：5～7g/kg.d,占总能量的40%～50%（B）碳水化合物：10～14g/kg.d,占总能量的40%～50%（B）喂养方式中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2006,44(9):711-714.母乳喂养人工喂养奶瓶喂养管饲喂养①鼻胃管喂养是首选②鼻肠管喂养:不推荐新生儿喂养采用本喂养途径。(A)母乳喂养中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2006,44(9):711-714.尽可能早期母乳喂养,尤其是早产儿。(A)禁忌证:①母亲患有活动性传染病如结核病,肝炎等②母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者;③乳房单纯性疱疹病毒感染(另一侧无感染乳房可继续喂养);④母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射活性物质);⑤母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或对婴儿有影响的药物治疗(直至完全清除之前);⑥母亲正在吸毒、酗酒;⑦怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病,如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。(B)奶瓶喂养中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2006,44(9):711-714.适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。(B)管饲喂养中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2006,44(9):711-714.适应证：①32周早产儿;②吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者;③因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者;④作为奶瓶喂养不足的补充。管饲喂养的用量和添加速度中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2006,44(9):711-714.建议最终喂养量达到每天140～160mL/kg。微量喂养(Minimalenteralfeeding,MEF)中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2006,44(9):711-714.微量肠道喂养适用于无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。(A)方法: