中医优势病种肠痈疗效分析、评估、总结及优化治疗方案(三年)

12012年中医药治疗肠痈（阑尾炎）疗效分析、评估、总结阑尾炎是外科常见病，居各急腹症的首位，转移性右下腹痛及阑尾点固定压痛，反跳痛为其常见的临床表现。但急性阑尾炎病情变化多端，临床表现为：右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和中性粒细胞计数升高，而右下腹阑尾区点固定性压痛是该病的一个重要体征。阑尾炎属祖国医学“肠痈”范畴，本病多有进食厚味，恣食生冷等因数，致脾胃受损，胃肠传到失职，气机壅塞而成：或因饱食后剧烈运动，导致肠腑血络受损，淤血凝滞，痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。我科采用西医基础治疗上加上中医综合治疗，效果有明显提高。一、中医诊断（诊断要点）①病史：暴饮暴食，寒温不适，劳逸损伤病史：②转移性右下腹疼痛：腹痛初期于上腹部或脐周，数小时或1—2天内转移到右下腹。初起腹部隐痛，或阵法性加重，化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛，坏疽后即变为持续性剧痛：③恶心、呕吐：呕吐物多为食物残渣，多伴有纳差，便秘：④腹部体征：右下腹局限性压痛，反跳痛，腹痛拒按，按之坚硬，或右下腹可触及包块；⑤全身表现：早期体温正常或轻度升高，可有头晕、头疼，乏力等症状；体温持续升高，应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。少数热营入血、可有寒战、高热、神晕，谵语等表现。⑥舌脉：初期舌多红，苔薄黄；后期舌红降，苔黄燥，脉象早期浮数，晚期滑数或细数；二、西医诊断①转移性右下腹疼痛；②可有恶心、呕吐；③右下腹压痛、反跳痛；④可有发热；⑤白细胞计数增高；3纳入标准：①确诊为阑尾炎；②可发生于任何年龄；③常规检查排除其他急腹症；④入院评估患者依从性好；三、疗效评估（中医证候判断标准）：1、痊愈：腹痛腹胀消失，进食无特殊不适；2、显效：腹痛腹胀消失，食欲欠佳或腹痛腹胀明显缓解，进食无特殊不适；3、有效：腹痛腹胀减轻，食欲改善；4、无效：腹痛腹胀无明显改善、食欲无明显改善；22012年我科接诊肠痈18例，住院期间转院0例，其中瘀滞型9例，治愈率90%，湿热型7例，治愈率100%，热毒型2例，治愈率83.3%，我科按照诊疗方案，对该病进行诊治，手术切除阑尾后，在辅以中药内服治疗方式：按照上述辩证应用中药综合治疗，总有效率达100%。临床实践显示该治疗方案实施有一定疗效。阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。经手术治疗后，在辅以中药治疗，取得了一定疗效，患者病情有一定的缓解。因此，中药在术后改善病情症状有独到优势。我科以中医基础理论为指导，临床经验为基础，对肠痈进行了临床观察，在以前的基础上，再次归纳、总结，统一证型、证候、治发、方药，使之更加规范化。最终将本病分为瘀滞型、湿热型、热毒型三型。本病早期以瘀滞型、湿热型多见，多因瘀血内阻或湿热下注，致肠俯血络受损，瘀血或痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。风热毒邪侵袭胃肠，日久热毒炽盛而发病者较少见，最后，除了口服中药治疗，对于其他中医特色疗法，我科发展较少，因此丰富我科治疗手段，将是以后我科需要大力发展的。四、难点分析及优化1、中医治疗难点：我科收治的肠痈患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显；及少数腹腔炎症重，脓液多的患者术后3月至1年内出现肠粘连症状；部分患者手术后胃肠功能恢复较晚，病情恢复较慢。2、应对措施：加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率。术后辅以中药辨证论治，促进胃肠功能恢复，及减少肠粘连发生，治法：以通腑泄热，利湿解毒为法。方药：宽肠理气汤加减。大黄9枳实6厚朴6丹皮9当归9丹参9木香3白术9茯苓9莱菔子9败酱草6术后待有肛门排气后，允许进食即可每日一剂，连用3日至5日。32011年优势病种总结分析——肠痈肠痈是指发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。肠痈病名最早见于《素问。厥论》：“少阳厥逆……发肠痈不可治，惊者死”。《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹皮汤等有效方剂，至今仍为后代医家所应用。本病的特点是：转移性右下腹痛苦悲伤，伴恶心、呕吐、发烧，右下腹局限性压痛。一、病因病机1.饮食不节暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。2.餍饫后急剧奔走或跌仆损伤致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。3.寒温不适外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。4.情志所伤郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。上述因素均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。西医学以为本病主要是阑尾管腔梗阻和细菌入侵，导致阑尾血运障碍，细菌繁殖，炎症侵润，阑尾水肿、渗出、缺血、坏疽。其致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。二、诊断1.临床表现（1）腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定呈阵发性数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重。不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。（2）胃肠道症状：恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。（3）全身症状：乏力、发热，心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。（4）右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点，右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点。腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张，即腹膜刺激征。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。（5）病理体征：结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。4（6）实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高；尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。（7）B超、CT影象学检查，可以发现肿大的阑尾或脓肿。三、治疗：1.辨证论治（1）内治①瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发烧；苔白腻，脉弦滑或弦紧。治法：行气活血，通腑泻热。方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。加减：气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。②湿热证证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：通腑泻热，利湿解毒。方药：复方大柴胡汤加减。或犬黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英。加减：湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂刺。③热毒证证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发烧，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。治法：通腑排脓，养阴清热。方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。若病情发展，应及时手术。回顾性总结2011年我科肠痈按照上述辨证服用中草药治疗，总有效率达95%，有效者的病人有共性特点，腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性、进行性加重。约70%～80%的病人有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即泛起右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。一般可伴有发烧（体温38℃左右），恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。相反则疗效不佳。必须及时手术。下一步在治疗此类病人时需要寻求新的辨证方法。52010年度外科中医优势病种肠痈疗效分析、总结及评估一、分析、总结和评估我科制定的常见中医优势病种肠痈，近一年来，根据中医辨证进行中药应用，配合中药外敷、保留灌肠等治疗，对肠痈瘀滞证（急性单纯性阑尾炎）疗效较好，可使大部分患者免于住院手术治疗，减轻了患者的经济负担；对湿热证（急性化脓性阑尾炎）疗效相对较差，需配合西药抗感染治疗；对热毒证（急性坏疽性阑尾炎）疗效差，需积极手术治疗；对合并穿孔和弥漫性腹膜炎者中医不适合作为主要治疗方法；对阑尾周围脓肿中医治疗有较大的优势，同时配合抗感染治疗可收到较为理想的临床疗效。二、优化措施1、加强临床中医辨证施治水平，吸收国内外治疗肠痈的有效经验，进行临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。2、对疗效较好的证型进行处方筛选，制定中药协定处方或院内制剂，方便服用。并进行临床、基础研究，优化方案。3、对肠痈湿热证（急性化脓性阑尾炎）、热毒证（急性坏疽性阑尾炎）、合并穿孔和弥漫性腹膜炎者采取抗感染、手术治疗的同时，积极配合中药辨证口服、灌肠等多种手段综合治疗，以提高疗效，缩短治疗疗程和住院时间，提高治愈率。