头痛的规范化诊治V

头痛的规范化诊治河南科技大学第二附属医院神经内科上官稳头痛的负担头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免；在全球范围内，头痛的患病率为46%，而偏头痛为11%，紧张型头痛为42%，慢性头痛为3%；头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；我们国家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意。我国原发性头痛的年患病率10.77%0.95%0.02%2.90%9.30%0%2%4%6%8%10%12%MigraineTension-typeheadacheChronicdailyheadacheClusterheadacheUndefinedheadache4门诊头痛患者就诊状况以头痛为主诉患者：共连续性调查9282例门诊患者；其中以头痛为主诉患者1806例，占门诊患者的19.5%。城乡原发性头痛患者头痛诊疗费用626.05312.481098.08787.28567.49908.86020040060080010001200偏头痛紧张型头痛慢性每日头痛人民币（元）城镇农村以头痛为主诉头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。7门诊原发类型头痛构成头痛的诊断头痛病史采集头痛诊断缺乏有用的诊断检测；“病史特征”在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要。病史采集的内容头痛类型：患者可以有多少种头痛类型,每种类型均须有明确病史！头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：①部位（固定？游走性？）②头痛程度?③头痛性质?④伴随症状？诱发原因：触发因素？加重和（或）缓解因素？处理措施：①头痛时正在做什么事情？②日常生活或社会功能有多少被限制？③服用药物？如何服用？疗效？发作间期健康状况：完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？病史中的预警症状任何新发头痛均应谨慎对待；雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛常常提示蛛网膜下腔出血；先兆持续1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是TIA或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示有卒中的危险；50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性病变；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；有肿瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。头痛患者的体格检查多无体征；丛集性头痛患者在发作期可见一些体征。当患者病史提示继发性头痛时，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：头痛伴随发热；头痛伴随局部神经系统定位体征。头痛患者的辅助检查：血液检查：对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图(EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；经颅多普勒超声（TCD)检查不能帮助偏头痛的诊断；腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛；凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查；当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是有必要的；常见类型头痛特征⑴偏头痛主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先兆偏头痛；同一个患者可能同时符合两种亚型。常见类型头痛特征⑴偏头痛无先兆偏头痛的诊断标准：A.至少5次发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成,避免日常体力活动（如散步或爬楼梯D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患常见类型头痛特征⑴偏头痛先兆偏头痛诊断标准A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患常见类型头痛特征⑵紧张型头痛根据每月发作的天数可分为：1次/月：偶发性紧张型头痛；1-14次/月(频发性紧张型头痛)；≥15(慢性紧张型头痛)。后两种在临床中尤为重要。常见类型头痛特征：⑵紧张型头痛A.至少有符合B~E标准的10次发作。B.头痛持续30min～7d。C.疼痛至少具有以下2个特征:①压迫/紧缩感(非搏动性)；②轻或中度(不影响日常生活)；③双侧性；④日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。D.具有以下一项:①无恶心和/或呕吐(可以厌食)；②通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。E.不归因于其他疾病。常见类型头痛特征：⑶丛集性头痛A.有5次以上头痛发作符合下列B～D项的条件B.未治疗时为单侧性的重～极重度头痛,存在于眶、眶上或颞部中的至少一处,发作持续15～180分钟C.在头痛的一侧,至少伴有下列特征的一项:1.结膜充血和/或流泪2.鼻塞和/或流涕3.眼睑浮肿4.额部和面部出汗5.瞳孔缩小和/或眼睑下垂6.无法冷静或兴奋的样子D.发作频率为1次/2日～8次/日E.排除其它病因常见类型头痛特征：⑶丛集性头痛周期性：如钟表一样规律发作性丛集性头痛：丛集期：7天至1年，间歇期≥14天，甚至数月或数年，偶尔小发作（7天的发作）慢性丛集性头痛：一年内无间歇期或间歇期＜14天，发作频率增加并对药物治疗不敏感！女：男=1：9常见类型头痛特征：⑷药物过度使用性头痛(MOH)慢性天天头痛中最常见的一种头痛类型。诊断标准：①头痛发作≥15天/月；②超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物。a．麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、镇痛药和/或阿片类药物）≥10天/月，规律使用3月；b．单纯镇痛药≥15天/月，规律使用3月；③在过度用药期间头痛进展或明显加重；偏头痛紧张型头痛（TTH）丛集性头痛（CH）流行病学女性18%，男性6%青春期前儿童4%成年90%，3～11岁儿童35%男性0.4%，女性0.08%发作形式反复发作性头痛，持续4小时至3天；频率通常为1-2次/月，但发作频率可为1次/年到2次/周；发作间期症状完全缓解。发作性TTH：呈发作性头痛，持续2小时至7天；每月发作1-14天；发作之间有间歇期。慢性TTH：头痛发作≥15天/月（通常为天天头痛并且呈持续性不缓解）发作性CH：发作持续时间短（15-180分钟）；丛集期频繁地反复发作（典型发作≥1次/天）；丛集期持续6-12周，每1-2年一次，然后逐渐缓解。慢性CH：同上，但发作期间持续不缓解典型头痛特征常为单侧和（或）搏动性头痛可为单侧但更常见于整个头部的疼痛；颈部可能受累；被典型描述为压迫性或紧缩性头痛严格单侧，为眼眶周围的疼痛头痛程度中到重度轻到中度极重度伴随症状恶心和（或）呕吐；畏光和（或）畏声无（轻度恶心，但无呕吐，可能见于慢性TTH）伴有同侧的自主神经症状：结膜充血和流泪，流涕或鼻塞，上睑下垂中的任何一项行为反应避免体力活动（可能卧床休息）；喜欢安静和黑暗的环境无特殊的行为显著的激动或兴奋头痛患者的管理⑴认识头痛的负担反复失能头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主；反复失能头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变；因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。⑵头痛治疗的现实目标头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失；积极寻找诱因，并尽量避免；鼓励患者记录头痛日记。头痛的治疗防止原则⑴偏头痛的治疗分两种：急性止痛和预防性治疗；急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类特异性药物：曲普坦类急性止痛：非甾体类抗炎药解热镇痛药剂量（mg）证据级别推荐强度不良反应及禁忌症阿司匹林300－1000IA主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2岁以下儿童禁用。双氯芬酸50–100IIA不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。对乙酰氨基酚1000IIA警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂250，200–25050IA同ASA和对乙酰氨基酚。急性止痛：曲普坦类药物剂量（mg）证据级别推荐等级副作用和禁忌症舒马曲坦25，50，100(口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20(鼻腔喷剂)，6(皮下注射)ІAAAA副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)ІA利扎曲坦5,10(口服，包括糯米纸囊剂型)ІA麦角胺咖啡因IIB副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。止吐药及促胃动力药药物证据级别剂量（mg）不良反应禁忌症甲氧氯普胺III10-20口服20直肠10im/iv锥体外系症状10岁儿童，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺乳期多潘立酮I20-30口服1岁儿童急性期治疗药物的选择和使用原则根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定；“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物；“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物；医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。药物使用应在头痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物；特异性治疗频率应不超过每周2天。预防性治疗目的：减少头痛发展频率及头痛程度减轻头痛发作所导致的功能损失增加对急性治疗的反应预防性治疗的指证总的来说，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、