胸腰椎椎弓根置钉技术

胸腰椎椎弓根置钉技术历史1961年Roy-Camille椎弓根钉后路椎弓根途径内固定分为两大类钉-板系统钉-棒系统步骤清楚暴露准确定位定向定深开口直圆头探针刺入C臂定位置钉一清楚暴露１、传统后正中入路２、椎旁肌间隙入路：腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、神经根管和侧隐窝型腰椎管狭窄症等大多数腰椎疾病。该入路还特别适合在脊柱内固定取出及翻修的应用，可避开原后正中入路的瘢痕，解剖层次和骨性结构清晰。一方面，由于椎旁肌覆盖椎板，因此不适合需椎板切除的胸腰椎手术，若使用该手术入路，不但损伤椎旁肌，而且也加大了手术操作的距离与难度；另一方面，椎旁肌间隙入路虽然保留了后柱的完整性，对稳定脊柱有重要作用，但也加大了安装椎弓根钉棒横连杆的困难，如果安装横连杆，正常解剖位置的椎旁肌无法回复到原来位置，增大了残腔量，对椎旁肌的机械损伤有待进一步研究。因此，极不稳定的胸腰椎骨折需要安装横连杆，中央型腰椎管狭窄症、椎管内占位性病变等需要进行椎板切除者不适宜该手术入路。浅表大肌群——腰髂肋肌、最长肌、胸棘肌等深层的节段间小肌群——回旋肌、棘间肌、多裂肌多裂肌起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走行止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。椎旁肌间隙入路椎旁肌间隙入路两种入路术后椎旁肌椎旁肌间隙入路传统后正中入路两种入路椎旁肌病理组织切片图１：椎旁肌间隙入路图２：传统后正中入路传统后正中入路病理组织切片图１：瘢痕组织形成图２：脂肪组织浸润椎旁肌间隙入路优点有效恢复椎体高度和纠正后凸角度，与传统后正中入路相比，具有手术创伤小、出血量少、手术时间短不损伤椎旁肌减少术后腰背肌疼痛等优点二准确定位腰椎——人字脊定位方法Magerl进针定位法乳副突间凹胸椎——Dick进针定位法术前Ｘ线片正位：了解椎弓根的位置，初步定位。侧位：了解椎弓根矢状面倾角。１.１腰椎——人字脊定位方法椎弓根螺钉进钉点的确定椎弓根螺钉进钉点的确定举例椎弓根螺钉进钉点的确定举例1.２脊柱外科手术图谱——腰椎Magerl进针定位法脊柱外科手术图谱——腰椎Magerl进针定位法腰椎Ebraheim等：L1～3椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3.9、2.8和1.4mm处；L4、L5椎弓根中心点分别位于横突中轴线下方0.5和1.5mm处。1.３乳副突间凹——宁上勿下，宁外勿内（腰椎）腰椎椎弓根钉最可怕的是突破内下方，神经根在该处紧贴椎弓根，而且几乎没有移动的空间。置钉单纯偏内或偏下，即使突破皮质一般情况下不会导致并发症，但不能偏内的同时又偏下。乳副突间凹——限于腰椎经典的“人字嵴法置钉有时候稍偏内和下。这样是不安全的，所以我一般在选人字嵴顶点的稍偏外和上方为入点。副突乳突凹，最理想的定位点。乳副突间凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上关节突的下外方，副突位于横突根部的下方,乳副突间有一骨嵴,它起始于乳突根部的下缘并延续与副突,在乳突根部的交汇点处形成凹陷。类似人字嵴，但还不完全一样。总之，进钉点不是一个点，而是一个区域。乳副突间凹举例图1：夹角：20.2~33.2度图2：深度：0.75~3.22mm乳副突间凹举例2胸椎后面观——与腰椎后面观比较乳突——上关节突；副乳——横突胸椎椎弓根钉置入——难点脊柱外科手术图谱——胸椎Dick进针定位法胸椎进针点综合Ｘ线片Ｘ线片T11、T123S1骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点骶骨上关节突恒定存在，右侧关节面相当5点处，左侧相当于7点处为螺钉进钉点。三定向椎弓根的植入技术进针点是一方面，临床医生都知道进针点配合进针角度才能把钉子打好。１腰椎定向胸腰交界向内倾斜５度L2向内倾斜10度L5向内倾斜15度L1-4与终板平行L5前倾10度２胸椎定向胸椎从上到下内倾角逐渐减小向中线倾斜7~10度向头端倾斜10-20度需要提醒大家的是：胸椎的进钉方向在矢状面上一定要偏下10°-15°，不能要求一定与终板平行，这是和胸椎椎弓根形态有关系。３S1方向与中线呈10°，倾向尾侧的方向，对照X线片或C臂成像因人而异。有时倾斜方向可达30°~40°，锥钉一般不会落空。AO脊柱手册——S1的打法四定深进针深度:椎体前后径的50％－80％。依据:螺钉进入椎体前后径的50％－80％时获得最佳生物力学和安全性。深度:一般胸椎40mm,上腰椎45mm,下腰椎50mm,当然主要以术前侧位X片为主要参考值。五开口诀窍：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）。经验方法：红色出血面。将进钉点处骨皮质破开后，使用２mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声，拔除克氏针，可以测量椎弓根钉的长度，这样的方法置入椎弓根钉，一般可保证钉位于椎弓根的中央，记住，一定要用克氏针的钝头。手感很重要。什么是手感？我觉得是一种技术你应用得十分熟练，发挥到淋漓尽致时的一种自我感觉。手感是怎么来的呢？练！是练出来的。六术后C臂机透视正、侧位像11七如何预防并发症你所认为的人字嵴顶点一定是人字嵴顶点吗，万一不是呢，万一你认错了呢。万一横突骨折断裂了呢，万一关节突肥大呢？七如何预防并发症椎板外缘是一条安全线，可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过度偏外侧。事实上，椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进钉点。在大多数情况下，这种定位方法与人字嵴顶点是重合的。——换句话说，进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上。对于腰椎，通常说得最多的一句话是“宁上勿下，宁外勿内”。术前多看片子，初步定位。术中多透视总结掌握一种最熟悉、最有把握的方法不要盲从数据，不要太过于相信，否则会吃大亏每个个个体都不一样，手感和术中Ｃ臂机进入椎体才是唯一选择谢谢