第七版内科学全齐

内科学第7版教材配套光盘主编：刘文励徐永健汪道文普通高等教育“十一五”国家级规划教材编委：刘文励赵建平熊维宁张慧兰刘辉国刘谨张存泰汪道文唐家荣田德安程斌但自力曾红兵徐钢吕永曼李瑛孙汉英周剑峰张义成张东华郑邈欧阳金芝贺冶冰胡蜀红刘喆隆胡绍先李树生学术秘书：郑邈目录第一篇绪论第二篇呼吸系统疾病第一章总论第三章肺部感染性疾病第五章肺结核第六章慢性阻塞性肺疾病第七章支气管哮喘第九章慢性肺源性心脏病第十二章原发性支气管肺癌第十四章呼吸衰竭第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭第三章心律失常第六章高血压第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病第八章心脏瓣膜病第九章感染性心内膜炎第十一章心包疾病第四篇消化系统疾病第四章胃炎第五章消化性溃疡第六章胃癌第七章肠结核和结核性腹膜炎第八章炎症性肠病第十四章肝硬化第十五章原发性肝癌第十六章肝性脑病第十七章急性胰腺炎第十九章上消化道出血第五篇泌尿系统疾病第一章总论附尿液检查第二章肾小球疾病第四章肾病综合征附狼疮性肾炎第七章尿路感染第十章急性肾衰竭第十一章慢性肾衰竭第六篇血液系统疾病第二章贫血概述第三章缺铁性贫血第五章再生障碍性贫血第六章溶血性贫血第七章白细胞减少和粒细胞缺乏症第九章白血病第十章淋巴瘤第十四章出血性疾病第十五章血小板减少性紫癜第十七章弥散性血管内凝血第七篇内分泌系统疾病第一章总论第六章尿崩症第九章甲状腺功能亢进症第十三章库欣综合征第十四章原发性醛固酮增多症第十六章嗜铬细胞瘤第八篇代谢疾病和营养疾病第二章糖尿病第九篇结缔组织病和风湿性疾病第二章类风湿关节炎第三章系统性红斑狼疮第十篇理化因素所致疾病第二章中毒第二节有机磷杀虫药中毒华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系2007年11月第一篇绪论内科学绪论刘文励学时数：1学时内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它不仅是临床医学各科的基础，而且与它们存在着密切的联系，故学好内科学，是学好临床医学的关键。学习方法建立全心全意为人民服务的思想和人道主义的高尚医德系统学习：扎实掌握内科学的基础理论，基础知识和基本技能毕业实习：临床实践，理论联系实际内科疾病的诊断详细地询问病史系统的体格检查必要的实验室及其他辅助检查内科学的进展近年来，由于分子生物学、细胞生物学、分子遗传学、免疫学、计算机技术和基础医学的理论和技术的快速发展，内科学也相应地发展很快病因和发病机制诊断技术防治医学模式的转变生物医学模式生物－心理－社会医学模式增强法律意识循证医学（evidence-basedmedicine）中西医结合第二篇呼吸系统疾病第九章慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease）刘辉国学时数：2学时讲授目的和要求掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施讲授主要内容概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查鉴别诊断治疗概述1、概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心室肥厚扩张2、流行病学右心衰竭一系列表现病因支气管肺疾病：慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等胸廓运动障碍性疾病：胸廓活动受限、支气管扭曲肺血管疾病：少见，多为结缔组织疾病或原因不明其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征发病机制导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素1、血管收缩：属功能性，多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时：可有多种原因，只要其导致慢性长期改变2、血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞：如慢支累及周围血管时3、肺泡内血管受压：如肺气肿时4、肺泡毛细血管网毁损：如肺气肿或肺大泡形成时5、肺血管重建：与缺氧等引起细胞因子分泌有关，具体不详6、血容量增多和血粘稠度升高肺动脉高压标准静息时肺A平均压≥20mmHg为显性肺A高压静息时肺A平均压＜20mmHg，运动后30mmHg为隐性肺动脉高压临床表现原发疾病的表现：因病而异肺动脉高压表现：1、P2亢进2、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等右心室肥厚表现：1、剑突下心脏搏动或心音增强2、活动后心悸3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等右心室扩大衰竭表现：1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈（？）3、下腔静脉回流受阻：肝肿大（？）、下肢水肿、腹水呼吸衰竭表现肺、心功能代偿期主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表现肺、心功能失代偿期有呼吸衰竭和心力衰竭表现并发症肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血（DIC）实验室和其他检查二图一片——协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）包括：心电图、超声心动图和胸片其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm横径与气管横径之比值≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室增大征电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波超声心动图检查1、右心室流出道内径(≥30mm)2、右心室内径(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大鉴别诊断冠心病：易合并存在风心病原发性心肌病：指扩张型者治疗积极治疗原发病和诱因：感染是最常见诱因，但也有其他如慢阻肺伴气胸时控制呼吸衰竭：关键治疗措施治疗心力衰竭：上述措施效果不佳时或病情重时1、利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、短疗程2、强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征3、扩管剂：顽固性心力衰竭者试用并发症的治疗：主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和DIC。后三种多为晚期并发症营养支持治疗缓解期治疗：增强免疫力，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生复习思考题哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？第二篇呼吸系统疾病第一章呼吸系统疾病总论赵建平学时数：1学时讲授目的和要求1.了解呼吸系统疾病是危害人民健康和生命的主要疾病之一，其发病率和死亡率仍在增长2.了解呼吸系统疾病的防治及研究进展一、呼吸系统疾病是我国的常见病死亡率:城市占第4位农村占第1位发病率:逐渐增加新的呼吸系疾病发现•与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭•两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管体循环的支气管动、静脉为营养血管肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通•肺为低压、低阻、高容的器官•自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部二、呼吸系统的结构功能与疾病的关系1大气污染和吸烟危害2吸入变应原增加3肺部感染病原学的变异及耐药性的增加由于抗生素的大量使用，病原菌发生变迁，耐药菌株增加，临床治疗发生困难三、呼吸系统疾病好发的相关因素1.病史2.症状咳嗽•发作性干咳----咳嗽型哮喘•长年咳嗽，冬季加重----慢支•急性发作刺激性咳嗽伴发热---急性喉、气管、支气管炎•高亢的咳嗽伴呼吸困难----肺癌累及气道四、呼吸系统疾病的诊断咳痰•铁锈色痰-----肺炎链球菌感染•大量黄脓痰-----肺脓肿或支扩•红棕色胶冻样痰-----肺炎克雷伯菌感染•粉红色泡沫痰-----肺水肿•咖啡样痰-----肺阿米巴病•痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅•脓痰有恶臭-----厌氧菌感染咯血痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状呼吸困难•反复发作性呼吸困难-----支气管哮喘•夜间阵发性呼吸困难-----急性左心衰•慢性进行性气促-----慢阻肺•急性气促伴胸痛-----气胸、胸腔积液、肺炎•吸气性喘鸣音-----喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞胸痛•出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧•应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患•注意与肋软骨炎、肋神经炎区别3.体征•肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变•气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主•大片炎变呈实变体征•胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征4.实验室和其他检查（1）血液检查：血常规、血清抗体和病原学检查（2）抗原皮肤试验:哮喘的变应原检测；结核菌素试验（3）痰液检查:标本的获取：环甲膜穿刺、防污染毛刷痰细胞学检查：肺癌的诊断（4）胸腔积液检查和胸膜活检（5）影像学检查胸片CT（6）支气管镜检（7）胸腔镜（8）放射性核素扫描（9）呼吸功能测定（10）肺活体组织检查：在B超和CT引导下经皮肺活检在X线或CT引导下经纤支镜肺活检（11）超声检查：B超定位，指导穿刺复习思考题试述呼吸系统疾病的常见症状、体征及常用的实验室检查方法