麻醉科发展 工作流程和管理

麻醉工作流程的设置与管理前言麻醉学是医学中专门从事研究有关麻醉理论、技术和麻醉药物等的一门学科。麻醉一词的早年含义为使失去知觉的外科手术或其他引起疼痛的医疗操作。但现今的麻醉学已经发展成为一门围手术医学（Perioperativemedicine）。19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法：冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管中药和针灸；一、麻醉学发展简史当年截肢手术时使用的工具现代麻醉学的开始和发展乙醚麻醉一张1844年的海报Agrandexhibitionoftheeffectsproducedbyinhalingnitrousoxide,exhilaratingorlaughinggas!Willbegivenatunionhallthis(Tuesday)evening,Dec.10th,1844.Fortygallonsofgaswillbepreparedandadministeredtoallintheaudiencewhodesiretoinhaleit.时间：1844年，地点：Hartford,Connecticut海报描述了吸入N2O后的表现Theeffectofthegasistomakethosewhoinhaleiteitherlaughing,sing,dance,speakorfight,andsoforth,accordingtotheleadingtraitoftherecharacter.时间：1844年，地点：Hartford,Connecticut为了减少市民的恐惧They(theintoxicated)seemtoretainconsciousnessenoughnottosayordothatwhichtheywouldhaveoccasiontoregret.Eightstrongmenareengagedtooccupythefrontseatstoprotectthoseundertheinfluenceofthegasfrominjuringthemselvesorothers…时间：1844年，地点：Hartford,Connecticut当天晚会上发生的一件事触动了牙医HoraceWells(1815-1848)SamCooley在笑气的作用下受伤了……Wells思考：是否可以在笑气的帮助下拔掉自己的龋齿？JohnMRiggs帮助Wells拔掉了龋齿Wells清醒后的第一句话是：Aneweraintooth–pulling!Wells兴冲冲找到JohnC.Warren1845年1月，Wells在麻省总院进行了吸入笑气拔牙的演示这一天本来可以成为载入医学发展史册的纪念日，但是Wells却与此失之交臂病人与其他人一样发出尖叫人们永远无法忘记回荡在麻省总院圆顶演示手术室内“Humbug”的叫喊不幸的是，由於對笑氣的了解和掌握不足，公開表演中失敗后，HoraceWells也因不堪忍受世人嘲諷而自殺，年僅33歲乙醚吸入全身麻醉的发明Morton的专业是制作和安装假牙，需要拔除病人的残留牙根同事和友人CarlesT.Jackson使用乙醚填充痛觉敏感的龋洞，获得满意的止痛效果1846年夏天，Morton在动物和、自身和健康志愿者身上反复试验，确信吸入乙醚的效果世界首次演示麻醉下手术：1846年10月16日Anesthesiologist:Dr.WilliamT.MortonPatient:GilbertAbbottSurgeon:Dr.JohnC.Warrenetherdemonstration－－《BostonDailyJournal》Gentlemen,thisisnohumbugWarren发出惊叹麻醉的命名开始，Morton将他的麻醉方法称为“Letheon”1846年11月21日，OliverWendellHolmes写信给Morton，建议将病人的这种无痛状态命名为“Anaesthesia”二、麻醉风险麻醉医师是手术病人的保护神；应切记手术有大小之分，麻醉无大小之别，任何一个手术，一种操作，无论其麻醉方法简单或复杂，其危险性和意外情况的发生概率均存在；因此，麻醉风险是麻醉专业特有的职业风险。麻醉风险麻醉工作的危险性是不言而喻的。这是因为，麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残。麻醉风险麻醉过程中→生理功能遭受严重干扰→危及生命的事件。处理不当→严重后果。麻醉风险只有严加防范，无法回避！麻醉风险相关的概念麻醉意外；麻醉并发症；麻醉危象；麻醉差错；麻醉失败；生理功能稳定镇静、遗忘镇痛肌松三、如何进行临床麻醉工作四、麻醉科工作流程术前准备流程、术中的管理流程、术后麻醉恢复室工作流程麻醉剧毒药管理流程、术后镇痛的管理流程、呼吸心跳骤停的抢救流程、艾滋病病人的麻醉流程、门诊病人的麻醉流程、疼痛治疗的工作流程（一）麻醉术前准备工作流程朮前访视选择麻醉交代签字开朮前医嘱检查麻醉机、监护仪，置于备用状态备好麻醉所需的药品、物品询问病人服药睡眠、进食情况连接监测部件确定正常运行（二）麻醉科术中的管理流程包括确立麻醉方法进行三查七对按照诊疗规范程序进行操作术中严密监测病人的生命体征并记录加强呼吸循环的管理麻醉医生随时处理病人的病情变化术中病情涉及其他科室的问题，请相关科室会诊，协助治疗病人病情变化，与外科医生沟通，必要时告知家属病情，或汇报医务部。手术结束后，据患者的病情决定送回病房、ICU、PACU、CCU。（三）术后麻醉恢复室工作流程1、麻醉恢复室（PACU）的概念麻醉恢复室（Post-anesthesiacareunit,PACU）又称麻醉术后监测治疗室，是对手术麻醉后病人进行严密观察和监测，继续治疗直至病人的生命体征恢复稳定的场所。PACU的历史可以追溯到1863年的英国。全球第一个PACU由Dandy和Firor于1923年在美国Johna,sHopkins医院成立。我国开始于20世纪50年代末期。我院的PACU成立于2009年12月。收治病人的年龄1～93岁，12月份收治238人。未发生一例与麻醉直接相关的重大并发症和事故。2、成立麻醉恢复室的目的及意义麻醉恢复早期病人受外科手术、麻醉、原有基础疾病等多种因素的影响，是病人情况多变的高危期。成立麻醉恢复室，加强这阶段的严密观察治疗，可以减少麻醉手术相关的并发症及死亡率。PACU的工作人员是由麻醉医师和麻醉护士组成，有经验、技术熟练，了解麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，心肺复苏方法，心律失常的诊断和常见治疗，并能正确地使用呼吸机，可以预防并早期发现和治疗手术、麻醉后并发症，保证病人的安全。PACU可以提高麻醉质量，减少/杜绝病人的术中知晓，提高手术台的使用率，加快外科病房的床位周转率，使病人的整体费用降低，增加对医院的满意度，提高医院的社会效益和经济效益。3、麻醉恢复室的基本要求PACU应位于手术区附近，遇有紧急情况，有利于麻醉和外科医生迅速处理。面积由外科手术病人的数量决定。布局为圆形、半圆、正方形和长方形。设备与ICU相同，此外必须配备麻醉机，数量由PACU的床位数来定。条件欠缺时也可就地取材，充分利用闲置房间和设备。PACU每个床位要配齐多功能监测仪、呼吸机/麻醉机、负压吸引。备齐急救药品、镇静镇痛药、肌松拮抗药、抗过敏药、平喘药。麻醉面罩、吸氧面罩、气管导管、口咽通气道、咽喉镜、心脏除颤仪、简易呼吸囊、氧气袋。每日清点，及时补充，确保器具正常使用。（四）麻醉科术后镇痛的流程:病人要求并签署镇痛知情同意书；麻醉医生根据病人情况开据镇痛处方；麻醉护士依照处方进行配置；由麻醉医生负责给病人安装指导病人如何使用镇痛泵；麻醉护士早12点.下午4点巡视安装镇痛泵的病人,观察镇痛效果。(五）呼吸循环骤停的抢救流程:发现心跳呼吸骤停建立人工气道纯氧机械通气心脏按压静脉使用血管活性药物.盐酸肾上腺素严密检测心电呼吸指标应用药物.电除颤.电起搏进行抗心律失常的处理进一步维持呼吸循环稳定通过控制性过度通气.降温.脱水实施脑复苏和肾保护使用碱性药物纠正水电酸碱平衡严密观察生命体征准确记录抢救过程送ICU进一步治疗.五、麻醉质量管理的组成结构管理人员结构麻醉医师的素质（专业知识、专业经验和心理素质）麻醉医师的业务水平麻醉设备麻醉仪器监测设备手术室和恢复室的设置麻醉科的组织形式建制规章制度过程管理术前管理术前访视和病情评估病人的知情同意制定麻醉方案伴随疾病的处理术中管理麻醉监测麻醉记录麻醉实施术后管理麻醉后恢复术后访视并发症处理重大事件讨论和报告结果管理经济结果单病种和人均成本效益分析行为结果病人满意度测定外科大夫满意度测定临床结果治疗和监测的合适性和有效性健康结果病人生命质量的改善重大事件报告中枢神经系统并发症周围系统并发症急性心急梗死院内死亡建立数据库回顾性调查自我报告分类目录表格方式六、麻醉工作的特点麻醉是病人就医过程中相对被动、相对短暂、顾虑多、风险高的一站。麻醉工作要求无菌性强、隔离性好、具有排它性，不容许有病人家属在场，缺乏亲情关怀。实施麻醉工作环境特殊，手术室中进行，对于病人是一个完全陌生的环境，病人面对的是冰冷的机器和穿戴着手术服、口罩、帽子等全副武装的医护人员，病人都会有不同程度焦虑、恐惧、不安感觉。七、麻醉医生与人文关怀麻醉医生与患者接触具有“短、平、快”的特点麻醉医生在病人围手术期是一个及其重要的角色，对病人心理因素、精神面貌乃至病情转归起着举足轻重影响。中国古代“医乃仁术”说法，“仁”是指关爱人的思想品德，即人文关怀。麻醉医生更需对病人给予人文关怀重视对术前病人-----人文关怀500例术前病人精神状态分析60％病人对手术存在各种疑虑，急需得到解答；50％以上病人感到恐惧；31％病人担心手术对今后健康有损；38％病人害怕手术引起生命危险；17％病人对麻醉产生恐惧：12％病人顾虑术后疼痛、呕吐难忍。病人担心什么？麻醉医生不重视术前麻醉工作术前不看病人或由他人代看匆忙行事，寥寥数语，仅是履行麻醉协议书签字麻醉医生工作量大，没有充裕时间访视术前病人。一天工作结束，已近下班或已经超点，无法访视术前病人；根本原因，不重视此项工作，麻醉医生唯技术论至上，科室安排随意性强，无法保证麻醉医生术前访视工作。麻醉医生对病人病情、全身情况不了解，是造成麻醉意外重要原因。术前麻醉工作现状究其原因重视对麻醉手术中病人人文关怀病人入手术室后精神欠佳，反应迟钝，不能很好配合麻醉医生。不应以粗暴、生硬态度对待病人，要亲切、和蔼地告诉病人应如何做并主动帮助病人以配合其完成麻醉。非全身麻醉，应用咪哒唑仑以达到顺行性遗忘，让病人忘却麻醉、术中的一些恶性刺激和记忆，以免遗留不愉快的回忆。重视对术后病人的人文关怀全麻病人手术过程最感痛苦事件：麻醉恢复阶段各种不适（依次为气管导管、疼痛、机械通气、恐惧焦虑心理、吸痰、剧烈刻嗽）麻醉医生应该让病人舒适、自然苏醒，而不是用催醒药、气管内刺激等手段催醒。陡然催醒结果1.病人产生紧张、恐惧、焦虑不安2.镇痛药作用被拮抗病人感觉疼痛不适。术后病人自控镇痛(PCA)减轻或消除病人疼痛、不适，稳定病人心态、情绪。术后镇痛人道\人文\临床意义十分必要人文关怀---化解医患矛盾最好方法对患者满意度造成影响前四位因子医术(30.1％)人文关怀(26.8％)费用(18.4％)后勤保障、伙食(14.7％)。分层分析显示患者对医院最关注是：医疗技术人文关怀病人患病的“人”----更有情感需求，需要人文关怀。人文关怀是一棵长满可能性的树，只要我们精心呵扩，定能长出丰