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医疗器械不良事件报告表报告来源:生产企业□经营企业□使用单位□单位名称:A.患者资料1.患者姓名:2.年龄:3.性别:□男□女4.预期治疗疾病:5.并发疾病:6.既往疾病:B.不良事件情况7.事件后果□死亡(时间)□危胁生命□残疾□出生缺陷□其它8.事件发生日期:年月日9.事件报告日期:年月日10.不良事件的发生地点:□医院□家庭□门诊诊断□门诊治疗□其它11.事件的陈述:报告人签字:C.医疗器械情况12.产品名称:13.商品名称:14.生产企业名称:.生产企业地址:生产企业联系电话:15..型号:规格:注册证号:产品编号:批号:16.操作人:□专业人员□非专业人员□患者□其它17.有效期至:年月日18.停用日期:年月日19.植入日期(若植入):年月日20.事件发生原因分析:21.企业采取补救措施:22.器械目前状态:D.不良事件评价23.省级ADR中心意见陈述:24.国家ADR中心意见陈述:联系地址:联系电话:报告日期:
本文标题:医疗器械不良事件报告记录
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