新医改的新方向(医药企业年会)

1新医改的新方向顾昕北京大学政府管理学院教授[e-mail]@bnu.edu.cn手机：135212800402中国经济体制改革研究会公共政策研究部中国医改评论网供稿中国劳动与社会保障出版社2008年8月ISBN878-7-5045-7284-4定价：52.00元4新医改的四粱八柱四梁：公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系八柱：管理体制机构运行机制投入机制价格形成机制监管机制科技创新与人才保障机制信息系统法律制度5新医改方案（09版）三条阳关道：1.走向全民医疗保险2.多元投入鼓励民营3.公立医院走向管办分开三个模糊地带：1.公立医疗机构的行政化？2.公立医疗机构取消“以药养医”？3.基本药物制度的基本制度框架？6新医改第一阳关道走向全民医疗保险7未来的医疗三角关系购买者病人服务提供者治病参保付帐8走向全民医保：一箭多雕1.解决“看病贵”的良方：分摊民众医疗费用的风险。2.促进社会公平：不再倒数第四了。3.直接推动经济发展：内需扩大了。4.促进新农村建设：农民的医疗有保障了。5.形成第三方购买者：改变医疗服务机构的行为。9政府主导什么？全民医保离不开政府商业性医疗保险≯全民医保：美国模式学不得。全民医保必须靠政府主导。政府推进全民医保=医疗体系的社会公益性医疗服务完全可以走向市场化没有必要强调公立医院的“社会公益性”慈善医院中医护人员的收入并不低医疗卫生事业的社会公益性：需方解决方案10走向全民医疗保险社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底1.“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。”2.“积极发展商业健康保险”。3.“鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类公益性组织发展社会慈善医疗救助”。11近3年的工作重点扩大覆盖面：到2011年，参保率提高到90%以上。新农合覆盖率已经超过了90%2009年，全面推开城镇居民医疗保险重点解决破产企业、困难企业职工参加城镇职工医保提高保障水平：政府补贴水平提高，民众缴费水平相应提高城乡一体化：在有条件的地区逐步推进农民工参保有劳动合同者加入城镇职工医保没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合医保异地转移与结算：由人保部和卫生部组织各地积极探索12城镇基本医疗保障体系的覆盖率，2004-2007年城镇职工医保参保者人数（亿）城镇居民医保参保者人数（亿）城镇人口数（亿）非农业户籍人口数（亿）城镇居民中基本医疗保障覆盖面（%）非农业户籍人口中基本医疗保障覆盖面（%）20041.245.433.9122.85%31.69%20051.385.624.1124.52%33.51%20061.575.774.2327.26%37.20%20071.800.435.944.3137.57%51.79%资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2008年，第336、341页；《中国统计年鉴》，2004年，第132页；2005年，第130页；2006年，第134页；2007年，第132页；2008年，第336页。13农村基本医疗保障体系的覆盖率，2004-2007年参合者人数（亿）农业户籍人口（亿）农村居民人数（亿）农业户籍人口中的覆盖率农村居民中的覆盖率20040.808.797.579.10%10.57%20051.798.967.4519.97%24.01%20064.108.927.3745.98%55.60%20077.268.787.2882.73%99.79%资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2008年，第335、341页。2008年新农合参合者人数达8.14亿。14新原则：公共财政补需方政府为老百姓参保提供补贴城镇居民医保和新农合都有政府补贴政府最低参保补贴水平从80元提高到120元（2010年开始）很多地方政府补贴实际上更多政府为破产企业和困难企业职工参保提供财政援助逐步提高民众缴费水平目前，城镇居民医保的参保费在100-300元不等。目前，新农合的最低参保标准每人年20元，估计要提高到40元。提高统筹层次，缩小保障水平差距区县级统筹→市级统筹15全民医保=医药市场大扩容全民医保的最低新增筹资规模：农村新农合：1360亿元（160元×8.5亿农民）城镇职工医保：2500亿元（2007年为2214亿，覆盖率不到60%）城镇居民医保：1000亿元（400元×2.5亿无医保城镇居民）城乡医疗救助：50亿元（2007年为36亿）公费医疗：390亿元（2006年为375亿，假定增幅不大）总计：5300亿医保筹资的大部分最终将流向医疗服务和药品消费。至少40%（2120亿元）将流入药品消费16全民医疗保险目标模式人人至少参加一种公立医疗保险公立医疗保险从制度全覆盖到人群全覆盖打破身份制限制、实现城乡一体化：公立医疗保险设立三档：金、银、铜缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇不同民众自由选择：但至少要加入最低一档自愿参加商业性医疗保险医保机构的身份：参保者的经纪人代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用药服务17阳关道上的一团迷雾医疗保险购买医药服务18医疗保险购买医药服务“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平”《新医改方案》第六条（关于医疗保障体制）“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”《新医改方案》第十一条（关于医药价格体制）“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”《新医改方案》第十二条（关于监管体制）19买什么？如何买？购买内容：大病诊疗+门诊统筹购买方式：以医保预付制取代病人报销制参保者付小头、医保机构付大头购买手段：以多元付费方式取代按项目付费制按项目付费制→供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费≯合理诊疗、合理用药新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比20门诊统筹：竞争性守门人制度普通门诊采取定点首诊制参保者自己确立定点机构，并且有权定期进行更换确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点社区医疗卫生机构可以，大中型医院的门诊部也可以鼓励各类医院自动下社区，大医院可以到社区开设门诊部参保者定点首诊并接受转诊享有优惠（较低自付率）。引导“小病进社区”转诊制（双向转诊制）大中型医院和专科医院从门诊机构竞争转诊病人大中型医院将康复期病人转入基层医疗机构（激励机制）21普通门诊的购买：按人头付费定额人头费：医保机构根据医疗机构所吸引的定点参保者，按照定点人头数定期支付一笔定额费用。加权因子：定点参保者的年龄、慢性病结构和其他因素进行加权。按人头付费为主：其总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重（至少在60%）。工资制和按项目付费为辅转诊费（或专家门诊费）：每转诊一次，需向接收方支付转诊费，包含在人头费之中。22按人头付费的三大效果1.面向社区：各类门诊机构均以社区为导向2.注重预防保健：六位一体终将实现社区诊所的大部分收入来自固定的人头费，因此会注重定点参保者的健康维护社区诊所会努力开展免疫、妇幼保健、健康教育某些公共卫生服务可以让社区诊所承担3.发展中医中药对于非危重病人，大力采用中医中药4.促进社区诊所的发展社区诊所品牌化社区诊所连锁化23大病诊疗：按病种付费急诊、住院和专科服务采取多元化付费方式具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判（医疗机构协会发挥积极的作用）医保机构将付费服务外包给医疗机构协会或者第三方医疗保险第三方管理的发展按病种付费，或DRGs，将占主导地位付费改革的目标：激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。24付费改革的目标激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。按人头付费：鼓励预防、鼓励中医社区“六位一体”有望实现按人头付费：消除诱导性过度消费按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理用药方案激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人名医院下社区名医院开分院品牌建设：走向连锁医疗机构25城市社区卫生服务的发展之路门诊统筹纳入基本医疗保障体系基本医疗保障体系厉行付费改革打破现行“社区首诊制”的垄断性实行“竞争性按人头付费”社区或基层诊所（门诊部）扮演“健康守门人”“逐步承担起居民健康‘守门人’的职责。”（《新医改方案》第5部分）走向品牌化大医院与社区诊所建立业务关系，而不是帮扶关系26新医改第二条阳关道卫生投入多元化27政府主导的多元卫生投入机制政府主导：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。”多元分摊：“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。”基本医疗服务的筹资进入基本医疗保障体系。市场主导：“特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。”《新医改方案》的第10部分28政府卫生投入增加“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方”“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻”。“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。”“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。”《征求意见稿》的第十部分29补供方与补需方兼顾补需方原则的确立：新增财政投入的重点之一是“基本医疗保障”。补供方重点的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生补供方≠养供方：公立医院的事业费不会盲目增加“对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。”“逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。”308500亿元3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作这笔开支只有部分是新增的2007年，政府卫生预算开支大约在2100亿元，占财政总支出的4.3%左右2009年，如果政府财政预算开支总额是6万亿元，2833.33亿元就占去了4.7%因此，2833.33亿元并非完全是新增的否则，政府卫生开支将翻一番，这在预算工作中是不大可能的。318500亿元的流向每年2833.33亿元“补需方”支出：共计1333.33亿元城镇居民医保+新农合政府补贴：1200亿元计算公式：120元×受益者人数10亿新农合参保人有8.2亿、城镇居民医保参保人至少1.8亿城乡医疗救助体系支出：50亿元困难企业职工城镇职工医保参保补贴：50亿元城乡医保经办机构能力建设：33.33亿元公共卫生新增支出：200亿元（15元×13.33亿人口）“补供方”支出：剩下的1300亿元2007年，政府办医疗卫生机构获得的财政补助总额为1118.55亿元，其中卫生部门所属机构获得了1086.27亿元。1300亿元中究竟有多少是新增部分，尚不清楚321300亿元“补供方”的流向农村医疗卫生机构720亿元：3年支持2000所县医院建设，完成2.9万所乡镇卫生院建设任务，并且多措并举加强农村卫生人才队伍建设中西部公共卫生服务机构城镇社区卫生服务体系中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院80亿元：以上3个领域最为保守的开支估计公立医院（包括公立综合医院和专科医院）500亿元：最多的估计，问题在于是不是新增？2007年，所有公立医