疟疾2015年

疟疾疟疾（malaria)：疟原虫引起雌性按蚊为媒介临床特征：反复发作的间歇性寒战、高热、出汗、贫血、脾肿大。人体内2个繁殖期-肝细胞内、红细胞内病原学感染人体疟原虫有四种:间日疟原虫三日疟原虫恶性疟原虫卵形疟原虫疟原虫生活史包括两个阶段：人体内无性繁殖按蚊体内有性繁殖人体内阶段（无性繁殖）红细胞外期6-12d按蚊叮咬子孢子入血肝细胞裂殖体肝细胞破裂裂殖子入血侵入红细胞间日疟、卵形疟分速发型、迟发型子孢子（休眠子）红细胞内期裂殖子环状体滋养体裂殖体红细胞破裂释放裂殖子再侵入红细胞增殖周期间日疟、卵形疟48h/代恶性疟24-48h/代三日疟72h/代部分裂殖子经3-6代增殖发育成雌、雄配子体（30-60d）蚊体内阶段（有性繁殖）雌、雄配子体雌、雄配子合子动合子侵入按蚊肠壁囊合子子孢子母细胞发育成子孢子生活史感染期子孢子感染方式蚊虫叮咬、输血致病阶段红细胞内期寄生部位肝细胞、红细胞宿主雌性按蚊、人流行病学传染源：疟疾患者和带疟原虫者传播途径：按蚊叮咬皮肤平原区间日疟：中华按蚊南方山区：微小按蚊丘陵地区：窄卵按蚊海南山林地区：巴拉巴按蚊流行病学人群易感性：感染后有一定免疫力，与IgG各型疟原虫之间无交叉免疫反复多次感染，带虫免疫流行特征：热带＞亚热带＞温带流行区以间日疟最广，恶性疟最严重季节多以夏秋季较多。发病机制寒战、高热继之大汗红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血周期性发作疟原虫在红细胞内增殖周期决定脑型疟疾受感染红细胞粘附脑毛细血管内皮并聚集，局部阻塞，组织缺氧变性坏死（头痛）；低血糖黑尿热红细胞大量破坏，高血红蛋白血症，伯氨喹诱发溶血发病机制种类侵犯红细胞症状贫血恶性疟任何红细胞重重间日疟卵形疟幼稚红细胞中中三日疟衰老红细胞轻轻临床表现潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三日疟30天，恶性疟12天典型临床表现（间日疟）寒战期（10-45分钟）全身颤抖，皮肤鸡皮样，发绀，青紫，脉速，头疼，乏力，腹部不适，棉被不能缓解发热期（2-6小时）寒冷消失，面红，皮肤灼热，脉搏有力，体温可达40℃，可头痛，乏力，谵忘，昏迷大汗期（2-3小时）体温骤降，乏力欲睡，口干，自觉明显好转典型临床表现（三日疟）多无前驱症状三日疟发育周期整齐，72h三期界限明显出汗退热快，易虚脱脾大、贫血轻，蛋白尿常见典型临床表现（卵型疟）无前驱症状周期48h发冷期不明显发热不高多无脾大、贫血轻典型临床表现（恶性疟）前驱明显周期24-48h，不规律发冷期多无寒战发热型不规则头痛、呕吐明显脾大、贫血明显常发生脑损害凶险发作临床表现脑型：畏寒2-5d，头剧痛，呕吐，烦躁，谵忘，昏迷，抽搐。体检脑炎体征。化验贫血，白细胞高，尿红白管蛋。死于呼吸循环衰竭。超高热型：42°C，气促，烦躁，谵忘，昏迷，抽搐，便失禁。凶险发作临床表现冷厥型：体温血压下降，呼吸浅促，脉细，苍白发绀，胃肠症状。胃肠型：高热，恶心呕吐腹泻，血便，里急后重；后期血压降，少无尿，死于循环衰竭、肾衰。水肿型：突发呼吸困难，口鼻血性泡沫临床表现（其他）再燃残存疟原虫引起病后1-4周出现四种疟疾都可发生复发迟发型子孢子病愈后3-6月出现只见于间日疟、卵形疟临床表现（输血后疟疾）临床表现与蚊传疟疾相同主要为间日疟引起常发生于输血后7-10d无迟发型孢子，无远期复发诊断依据流行病学资料是否到过疫区是否本地近期有疟疾病人是否流行季节近期是否输血临床表现间歇发作寒战、高热、大汗贫血及脾肿大诊断依据实验室检查血液厚薄涂片确诊依据厚涂片定性、薄涂片定种类骨髓涂片阳性率稍高于血涂片PCR仪DNA检测灵敏度高10个/ml特异性抗体3-4W出现，用于流调间日疟血象1.环状体2.滋养体3.裂殖体4.雄配子体5.雌配子体6.中性分裂核粒细胞7.淋巴细胞恶性疟骨髓象（集中视野）1.环状体2.滋养体3.裂殖体前期4.雄配子体5.雌配子体6.早幼粒细胞7.晚幼红细胞三日疟血象（集中视野）1.环状体2.滋养体3.裂殖体4.雄配子体5.雌配子体6.中性分裂核粒细胞7.淋巴细胞鉴别诊断发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺旋体、恙虫病、胆道感染、尿路感染等。脑型疟疾鉴别：乙脑、中毒性菌痢。最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定鉴别诊断败血症：中毒症状重，体温不会降到正常，白细胞高伤寒：中毒症状重，寒战少见，无大汗钩体病：腓肠肌疼痛，淋巴结肿大压痛出血热：三红三痛，恙虫病：焦痂、淋巴结肿大乙脑：体温不会降到正常，白细胞高中毒性菌痢：早期出现休克最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定常用抗疟药物（1）杀红细胞内裂殖体疟原虫1.氯喹：磷酸氯奎首剂1g，口服6-8h后再服0.5g，第2、3日各再服0.5g，总量2.5g；2.青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g，总量2.5g；3.蒿甲醚：首剂0.3gim,第2、3日各0.15g；4.青蒿琥酯：首日0.1g，Bid，第2-5日0.05g，Bid5.磷酸咯萘啶：首日0.4g，分两次口服，第2、3日各0.4g顿服；6.哌喹：首剂0.6g，8-12h再服0.3g常用抗疟药物（2）杀红细胞内配子体和迟发型孢子1.磷酸伯氨喹：每次13.2mg，Tid,连服8天（间日疟、卵形疟）；连服2-4天（三日疟、恶性疟）2.特芬喹：每日0.3g，连服7天。一般治疗最重要是杀灭红细胞内疟原虫杀红细胞内裂殖体疟原虫1.氯喹：磷酸氯奎首剂1g，口服6h后再服0.5g，第2、3日各再服0.5g，总量2.5g；2.耐氯喹的治疗：蒿甲醚首剂160mg，6h后,80mg,后2日每天80mg；3.根治氯喹3d+伯氨奎7-14d脑型疟疾治疗药物治疗1.磷酸咯萘啶：320mg+5%葡萄糖（250-500ml）静注,12h重复使用，清醒改口服；2.蒿甲醚：首日320mg，后2日160mg肌注。对症治疗1.抽搐-安定、氯丙嗪2.脑水肿—脱水3.低血糖-补糖4.超高热—激素5.黑尿热-停奎宁伯氨喹、激素、输血、血透1.管理传染源：报疫卡、根治病人带虫者；2.切断传播途径：灭蚊、蚊帐3.保护易感人群：预防用药乙胺嘧啶每周25mg哌奎每20天500mg预防1.疟原虫人体内阶段生活史2.脑型疟疾的发病机理3.间日疟典型临床表现；4.脑型疟疾的治疗方案。思考题