成人下呼吸道感染诊治指南解读

月欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布了“成人下呼吸道感染诊治指南”以下简称《指南》。该《指南》包括了3种昀常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议：人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议：™社区获得性肺炎（CAP）慢塞肺疾病急重™慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）™支气管扩张急性加重既往CAP指南存在很多不足之处，主要表现为临床证据不充分，且仅限于CAP，较少提及AECOPD的诊治。2005年篇ERS与ESCMID组织相关领域的专家回顾分析了近4000篇文献，共同修订了这个指南，并在这个指南中首次推荐了AECOPD的诊治方案。AECOPD的诊治方案。国内解读的文章国内解读的文章™何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：656～657。™曹彬，蔡柏蔷：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介中华结核和呼吸杂志200629指南》简介，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：717～720。™张静萍陈佰义欧洲呼吸学会和欧洲临床微™张静萍，陈佰义：欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订中华内科杂志200645（12）南的修订，中华内科杂志，2006，45（12）：1030～1034。解读内容解读内容™门诊LRTI处理的相关问题门诊处的相关问题ƒLRTI的诊断和鉴别诊断ƒLRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗™住院LRTI处理的相关问题ƒCAPƒAECOPDƒ支气管扩张急性加重™LRTI的预防™LRTI的预防ƒ非疫苗接种预防LRTIƒ疫苗接种预防LRTIƒ疫苗接种预防LRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来看病时临床医生要考虑到3个问题来看病时，临床医生要考虑到3个问题：1.出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因1.出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）?死）?2.如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染?是急性支气管炎还是肺炎?染?是急性支气管炎还是肺炎?3.感染的可能病原体是什么?是病毒感染还是细菌感染菌感染?．何时须考虑到吸人性肺炎?当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部线检查是必要的。2．何时要想到心力衰竭?年龄65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动和(或)心肌梗死病史时要考虑到心力衰竭常搏动，和(或)心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。3．何时须考虑到肺栓塞?有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤。何时有症时息4．何时要想到COPD?有下列至少2种症状时要想到COPD：喘息、呼气时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患者行肺功能检查明确有无COPD。5．如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染?当出现下列症状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热4d。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。进行胸部线检查证实。6．在门诊是否需要明确病原学?通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度(见治疗篇)而不是基于病原学当然门诊医生应该熟知当地重(见治疗篇)，而不是基于病原学。当然，门诊医生应该熟知当地重要病原菌的耐药流行病学。解读内容解读内容™门诊LRTI处理的相关问题门诊处的相关问题ƒLRTI的诊断和鉴别诊断ƒLRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗™住院LRTI处理的相关问题ƒCAPƒAECOPDƒ支气管扩张急性加重™LRTI的预防™LRTI的预防ƒ非疫苗接种预防LRTIƒ疫苗接种预防LRTIƒ疫苗接种预防LRTI在门诊的治疗™大多数LRTI是自限性的，病程通常1～3周。当大多数是自限性的病程通常周当然，某些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和医生应该告诉每个患者其病情的严重程度和可能的预后。™需要关注的几个问题™需要关注的几个问题：1.急性咳嗽是否需要治疗?2.抗生素治疗的指征3.抗生素治疗策略4.抗流感病毒的治疗5.患者的随访急性咳嗽是否需要治疗?1.急性咳嗽是否需要治疗?™通常，咳嗽是人体保护反应，帮助清除气道的™通常，咳嗽是人体保护反应，帮助清除气道的炎性分泌物。但是，严重咳嗽影响人的工作和休息。休息。™对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美沙酚甚至可待因镇咳。™化痰剂抗组胺药支气管扩张剂对急性LRTI™化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI患者都没有确定的疗效，不推荐使用。抗生素治疗的指征™LRTI患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺™LRTI患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺炎、年龄75岁、伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中等）。™AECOPD抗生素治疗的指征：AECOPD患者至少有下列症状之一时，需要抗生素治疗：ƒ呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰。抗生素治疗策略™肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是LRTI昀主要的致病菌。首选四环素和阿莫西林，四环素同时还能覆盖肺炎支原体。™如果四环素和阿莫西林过敏，而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素）可以作为替代抗生素的选择。为替代抗素的选择™当重要的LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左氧氟沙星或莫西沙星。很高时，可以考虑左氧氟沙星或莫西沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。抗流感病毒的治疗™对怀疑流感的患者经验性抗病毒治疗通常是™对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。™但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸流症发肌肉痛身力道感染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。患者的随访™医生需要告知患者如果症状持续3周以上需™医生需要告知患者，如果症状持续3周以上，需要复诊。™抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。™具有下列2个以上特点的患者，在首诊2d后也需要复诊：需要复诊：ƒ高热、呼吸困难、心率加快；ƒ相关基础疾病、年龄65岁。相关基础疾病、年龄65岁。解读内容解读内容™门诊LRTI处理的相关问题门诊处的相关问题ƒLRTI的诊断和鉴别诊断ƒLRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗™住院LRTI处理的相关问题ƒCAPƒAECOPDƒ支气管扩张急性加重™LRTI的预防™LRTI的预防ƒ非疫苗接种预防LRTIƒ疫苗接种预防LRTIƒ疫苗接种预防LRTI．住院治疗的指征2．收入ICU的指征2．收入ICU的指征3．实验室检查4．抗生素治疗原则5辅助治疗5．辅助治疗6．疗效评价6疗效评价患者住院治疗的指征™判定CAP是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（PSI）和CURB指数分（PSI）和CURB指数。™指南提出CAP的入院指征为：患者PSI评分为Ⅳ或Ⅴ级、CURB指数≥2。级、CURB指数≥2。™PSI本用于判断哪些患者可以门诊治疗，但实际应用中存在如下问题：存在如下问题：ƒ很多CAP患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没有该项目的评分；ƒPSI评分中年龄是一个昀重要指标，可能会低估某些年轻人CAP的严重程度；ƒ该评分系统涉及20余项指标操作比较复杂ƒ该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂。™一旦作出门诊治疗的决定，24～48h后要重新评估。接受门诊治疗的患者中75％因病情加重昀后仍需要接受门诊治疗的患者中7.5％因病情加重昀后仍需要住院，而这些患者的病死率更高。指数™呼吸频率＞30次／min舒™舒张压≤60mmHg™血尿素氮＞7mmol／L™意识不清标准中每满加4项标准中每满足1项加1分，总分4分。的指征™需要机械通气或使用血管活性药物4h（感染中毒性休克）；或具有下列表现中的2项：ƒ收缩压＞90mmHgƒ严重呼吸衰竭（PaO2／FiO2＜250）ƒ胸片提示病变超过两个肺叶胸片提示病变超过两个肺叶的实验室检查™是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度。微生物学检查的主要目的是流行病学为将来的经验性抗生生物学检查的主要目的是流行病学，为将来的经验性抗生素治疗提供依据。™所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽™所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检查。支气管镜下肺泡灌洗（BAL）适用于无反应性肺炎，在保证氧合的前提下谨慎进行。™CAP患者如果可以及时地获得脓性痰，推荐进行痰涂片革兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义致，痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义。™对于重症CAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团菌血清I型尿抗原对于诊断有帮助尿抗原监测肺炎链球菌血清I型尿抗原对于诊断有帮助。尿抗原监测肺炎链球菌非常有前途，但是目前其临床应用价值及成本一效益还需要进一步评价。血清抗体检测对于患者本身没有诊断价值，其价值在于流行病学调查。的抗生素治疗原则-经验治疗抗原验™一般在住院2h内，住ICU1h内使用抗生素。™视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体；ICU的重症患者为军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等。团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等。™要了解当地常见细菌的耐药率。抗生素剂量足够同时又不产生毒副反应疗程7～10d但够，同时又不产生毒副反应。疗程7～10d，但军团菌肺炎疗程至少14d。轻度患者可口服抗生素中重度患者如无胃肠道功能障碍在生素，中、重度患者如无胃肠道功能障碍，在体温连续正常2d、咳嗽减轻、血白细胞下降的情况下可以改为口服给药情况下，可以改为口服给药。和(或)支气管扩张流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌：铜