意识障碍与抽搐

急诊与灾难医学第三章意识障碍与抽搐《急诊与灾难医学》第一节晕厥与昏迷王新春分类1神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥非典型晕厥2直立性低血压晕厥：原发自主神经异常性晕厥继发自主神经异常性晕厥药物诱导低血压、低血容量3心源性晕厥：心律失常器质性心肺疾病定义晕厥(syncope)晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒钟，少数可持续数分钟主要教学内容临床特点2辅助检查3急诊评估与鉴别诊断4常见晕厥5急诊处理6分类1临床特点前驱期发作期恢复期辅助检查血糖、血红蛋白冠脉造影心电图、心电监护超声心动图脑电图、CT、MRI电生理检查其他检查急诊评估与鉴别诊断1是否为晕厥2病因是否明确3有无心血管事件或猝死的高危因素晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别常见晕厥1神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥非典型晕厥2直立性低血压晕厥：原发自主神经异常性晕厥继发自主神经异常性晕厥药物诱导低血压低血容量3心源性晕厥：心律失常器质性心、肺疾病急诊处理现场处理体位：平卧，双足稍抬高呼吸：保持呼吸道道通畅，吸氧心律失常与低血压：心率＜40次/分钟者立即给予阿托品1mg静脉注射心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂病因治疗定义昏迷(coma)昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态主要教学内容昏迷原因1觉醒程度分类、临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4昏迷原因昏迷上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时觉醒程度分类嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷觉醒程度的临床表现(1)觉醒程度的临床表现(2)1评估3生命体征检查诊断与鉴别诊断4体格检查5辅助检查6昏迷诊断的思路7貌似昏迷的特殊病症2病史与伴随症状急诊处理危及生命的昏迷患者处理建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗对症治疗病因治疗其他治疗第二节脑卒中孙树杰一、脑出血概述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室出血量临床表现相关因素临床表现（1）前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现（2）脑室出血壳核-内囊出血原发性脑干出血小脑出血丘脑出血脑叶出血出血部位临床表现（3）1.壳核-内囊出血最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”临床表现（4）2．丘脑出血约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻临床表现（6）4．小脑出血约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现（7）5．原发性脑干出血90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑临床表现（8）6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍辅助检查辅助检查颅脑MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血颅内肿瘤出血脑出血的鉴别诊断急救处理及时清除口腔呼吸道分泌物必要时气管切开人工通气急救处理内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗急诊手术相关因素壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术神经内镜微创置管引流术开颅血肿清除术并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭常见并发症二、脑梗死概念脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化一、脑血栓形成脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征病理生理机制最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死临床特点起病方式多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量颈内动脉系统临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT鉴别诊断鉴别诊断脑出血有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶低血糖症有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖＜2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转占位病变经CT或MRI检查可以确诊治疗早期溶栓神经保护治疗急性期血压的控制脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%病因脑栓塞心源性非心源性来源不明临床表现起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源三、蛛网膜下腔出血（一）病因（二）病理生理机制（三）临床表现（四）诊断与鉴别诊断（五）治疗病因Text2高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症病理生理机制出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为30％病理生理机制再出血的发生率约为11%主要临床表现突发性剧烈头痛1呕吐2意识障碍3脑膜刺激征4血性脑脊液5诊断蛛网膜下腔出血发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检查2）脑血管造影3）头颅脑CT4）磁共振成像5）眼底检查继发脑出血或脑梗死脑出血癫痫性头痛脑膜炎偏头痛高血压脑病鉴别诊断蛛网膜下腔出血绝对卧床休息止血适当降低血压降低颅内压外科治疗脑血管痉挛防治脑积水防治治疗抢救流程第三节低血糖症王新春概述低血糖症低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷低血糖表现（neuroglycopenicsymptom）是首先出现自主神经兴奋的症状低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)可造成永久性脑损伤，甚至死亡低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类一、病因与分类分类病因空腹低血糖内分泌异常：胰岛细胞瘤、类癌、垂体前叶功能减、原发性肾上腺功能减退症（Addison氏病）严重肝病：重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血代谢性酶缺陷：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型糖原沉着症、果糖-1，6-二磷酸酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症营养物不足：婴儿酮症低血糖、严重营养不良(肌肉消耗)；妊娠后期和胰岛素自身免疫性抗体形成药物性低血糖胰岛素和口服降糖药物、酒精过量、水杨酸类、土霉素、磺胺类药物、奎宁、β-受体阻断剂、安定类药、苯丙胺、苯海拉明、单胺氧化酶抑制剂和具有降糖作用的中草药餐后低血糖早期糖尿病、特发性(功能性)、胃大部分切除、胃空肠吻合等其他Somogyi效应（低血糖后高血糖）；亮氨酸过敏、遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症临床特点自主神经反应症状饥饿感乏力出汗面色苍白皮肤湿冷心动过速等中枢神经症状大汗头痛头晕视力模糊瞳孔散大精细动作障碍等低血糖症特殊表现1.未察觉低血糖综合征2.Somogyi现象3.低血糖后昏迷实验室检查血糖•轻度低血糖症＜2.8mmol/L•中度低血糖症＜2.2mmol/L•重度低血糖症＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解诊断鉴别诊断脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析鉴别诊断低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态引起的昏迷相鉴别急诊处理补充葡萄糖立即检测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷治疗每2小时检测血糖1次急诊处理第四节糖尿病急症王新春一、糖尿病酮症酸中毒感染饮食不当糖尿病酮症酸中毒（DKA）是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等多种原因共同作用的结果，导致糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征药物使用不当应激状态内分泌疾病其他诱发因素临床特点原有糖尿病症状加重出现烦渴、尿量增多疲倦、乏力、精神萎靡早期可有头晕，头痛食欲不振、恶心、呕吐症状体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重辅助检查中重度患者血糖﹥16.7mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压