第6章 肝病常用实验室检查

肝病常用实验室检查1、蛋白质代谢功能的检查2、胆红素代谢功能的检查3、凝血功能的检查4、酶学检查5、乙肝标志物的检查6、肝功能及肝病实验室检查的选择原则讲授内容肝功能1.代谢功能：1)蛋白质、脂肪的同化、储存、异化等2)核酸代谢、维生素的活化和储藏3)胆红素、胆酸的生成分泌、排泄功能如对胆红素的排泄2.分泌、排泄功能：如对胆红素的排泄3.生物转化功能：氧化、还原、水解、结合实验室检查的目的了解：肝脏有无损伤及损伤的程度监测肝功能状态协助病毒性肝炎和肝癌的诊断评价肝脏的储备功能其他蛋白质代谢的检查一、蛋白质代谢的检查肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降γ球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白A/G比值测定1）血清总蛋白（TP，serumtotalprotein）是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和G，各占60%和40%2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质。由肝脏合成，其半衰期为15-19天3）球蛋白(G，globulin)：为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质,是多种蛋白质的混合物，包括：免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关4）A/G比值：1，如1称A/G比值倒置TP60-80g/LA40-50g/LG20-30g/LA/G1.5-2.5:1参考值1.总蛋白增高总蛋白降低临床意义1）血液浓缩：见于重度腹泻、呕吐、高热、休克等2）蛋白质合成：主要是G，如多发性骨髓瘤、肝硬化、淋巴瘤1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的A降低临床意义2、白蛋白降低1)合成不足：常见肝脏损害(慢性肝病时,A下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化）2)原料不足：长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等3)去路增加丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹水严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等白蛋白增高：少见，脱水致血液浓缩临床意义3、球蛋白增高1）感染、免疫反应，如TB、疟疾和血吸虫等2）多发性骨髓瘤3）自身免疫性疾病,如SLE、风湿热、类风湿性关节炎等球蛋白降低：合成降低,如肾上腺皮质功能亢进,先天性免疫缺陷临床意义4、A/G比值A/G比值反映A、G浓度变化的关系正常值1.5-2.5/1肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化当A/G1时，称A/G比值倒置（二）血清蛋白电泳原理：在碱性环境中,血清蛋白均带阴电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，阴电荷多者泳动快，分子量大，阴电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳正常血清蛋白电泳图参考值Α0.61-0.71α1-G0.03-0.04α2-G0.06-0.10β-G0.07-0.11γ-G0.09-0.18(醋酸纤维膜电泳法）临床意义肝受损时，Α、α1-G、α2-G、β-G均降低自身抗原刺激淋巴系统γ-G升高1）肝炎急性（轻症）无变化加重时Α、α1-G、α2-G、β-G均降低γ-G升高临床意义2）肝硬化Α、α1-G、α2-G、β-G均降低γ-G升高3）肝癌Α降低α1-G、α2-G、γ-G升高偶见甲胎蛋白带出现血清前蛋白测定定义：PAB(prealbumin)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白前白蛋白在肝脏合成，其半寿期短（约2天),比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标PAB的意义急性肝炎:PAB无下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎:PAB平均下降50%慢性肝炎PAB的监测PAB持续降低：肝硬化PAB升高：预后较好PAB持续降低:预后较差肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能凝血功能检查肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长1)凝血时间（CT）延长VII、IX、XI明显减少2)血浆凝血酶原时间（PT）延长I、II、V、VII、X缺乏3)活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长XII、XI、IX、VIII、X、V、II等缺乏胆红素代谢功能检查胆红素代谢过程（复习）胆红素种类1)未结合胆红素（间接胆红素）:即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称未结合胆红素2)结合胆红素或直接胆红素:即CB,指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素3)总胆红素（STB):为非结合胆红素和结合胆红素的总量结构特点游离胆红素与葡萄糖醛酸结合或胆红素-白蛋白分子量585重氮反应间接反应直接反应透过生物膜易，有毒性不易水溶性UCB和CB的特点和理化性质UCBCB937否，不从尿中排出是，可从尿中排出总胆红素1.7-17.1umol/L结合胆红素0-6.8umol/L非结合胆红素1.7-10.28umol/L参考值临床意义1）总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度隐性黄疸17.1-34.2umol/L轻度黄疸34.2-171umol/L中度黄疸171-342umol/L重度黄疸342umol/L临床意义2）根据黄疸程度判断黄疸原因（总胆红素水平）完全阻塞性黄疸342umol/L不完全阻塞性黄疸171-342umol/L肝性黄疸17.1-171umol/L溶血性黄疸85.5umol/L3）根据STB、CB及UCB判断黄疸类型STB+UCB溶血性黄疸STB+CB阻塞性黄疸UCBSTB+CB+肝性黄疸临床意义正常人1.7-17.10-6.81.7-10.220%（-）弱阳性（-）溶血性明显20%明显（-）肝性中度中度20，50%（++）阻塞性明显明显60强阳性5）正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果血清胆红素（umol/L）尿STBCBUCBCB/STB尿胆原胆红素血清酶学检查1、血清转氨酶测定1）转氨酶：是将α氨基酸的氨基转移到α-酮酸的酮基上的一种酶用于肝功能检查的主要是谷氨基丙酮酸转移酶（GPT）和谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）2)GPT经WHO命名为丙氨酸氨基转移酶(ALT),存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能检测指标之一3)GOT现名天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。此酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害时，其漏出量也较ALT低临床意义（1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80-100%A、在发病前，ALT与AST即有升高，最高值500U,随病情好转逐渐下降至正常B、病情恶化，转氨酶反下降，是肝细胞广泛坏死的表现C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性临床意义（2）慢性肝炎和脂肪肝:轻度上升（100-200U）或正常（3）肝硬化、肝癌:轻度上升（100-200U）或正常2、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）1）γ-G活性肾胰肝2）在肝γ-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝内γ-GT合成亢进，肝癌可合成γ-GT3）参考值男11-50U/L女7-30U/L1）肝癌肝癌合成A、肝内阻塞胆汁淤滞γ-GT肝癌细胞产生B、阳性率95%2）阻塞性黄疸:γ-GT（上升幅度与黄疸程度平行）意义意义3)急性肝炎:中度升高，200U若恢复期，γ-GT为唯一升高的酶,提示肝炎未愈4)慢性肝炎、肝硬化：若持续升高，为病情不稳定或恶化趋势，若逐渐下降，为病情趋向非活动性5)酒精性肝损害：AST、ALT（轻度），γ-GT（中度）6)急性酒精性肝炎：γ-GT1000U肝癌标志物的检查•在肝细胞癌时,由于肝细胞功能异常，产生出一些与肝细胞癌密切相关的蛋白质,称为肝癌的肿瘤标志物，对肝癌的诊断有重要意义1.AFP测定1）AFP是胎儿性蛋白，为胎儿所特有，出生后不久转为阴性,或仅含微量在原发性肝癌时升高因而，测定AFP在血中的浓度，对此类疾病的诊断有重要意义2）来源:胎肝和卵黄囊与肝再生时，分裂细胞数量呈正相关3）参考值:成人25ug/L3周6个月的小儿39/L4)意义（1）原发性肝癌定性（+）定量500ug/L持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝炎、幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确诊肝癌（2）肝炎病毒性肝炎肝细胞重新具有了产生AFP的能力.急性、慢性肝炎均可升高，但300ug/L，随着肝细胞的修复，AFP下降，为一过性的升高4)意义（3）妊娠3-4月以后AFP升高7-8月高峰,但400ug/L分娩后约3周降至正常（4）其他肝硬化（活动期）、先天性胆管闭锁等AFP升高2、癌胚抗原（CEA）测定1）癌胚抗原是一种存在于成人癌组织中的胎儿性蛋白，可根据免疫学原理检测2）参考值0-5ug/L2、癌胚抗原（CEA）测定（1）消化道肿瘤A、无助癌的早期诊断B、观察术后过程,判断预后,预测再发的指标（2）原发性肝癌与转移性肝癌的鉴别价值：较大转移性肝癌CEA阳性率高达90%（3）溃疡、肝硬化、阻塞性黄疸及吸烟者和老人CEA可轻度升高七、病毒性肝炎标志物的检查肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊,其他乙肝五项标志物的临床意义1）HBsAg阳性可见于急性乙肝的潜伏期、急性期、慢性期、无症状HBsAg携带者、部分肝硬化和肝癌的血清中及受HBV感染的肝细胞胞浆中，是乙肝的感染指标之一2）Anti-HBs是特异性抗体，能中和体液中的HBV，可见于乙肝恢复期，HBV既往感染者和乙肝疫苗免疫后,反映机体对HBV具有保护性免疫力，Anti-HBs的效价与保护作用呈平行关系乙肝五项标志物的临床意义3）HBeAg在乙肝潜伏期的后期出现，略晚于HBsAg,HbeAg存在于HBsAg阳性的血清中，其中大多数伴有血中Dane颗粒、HBV-DNA、DNA多聚酶阳性，具有很强的传染性，有助于确定乙肝.无症状乙肝病毒携带者的传染性强弱,HBeAg阳性表示HBV在体内复制乙肝五项标志物的临床意义4）Anti-HBe阳性者•其传染性较弱，HBeAg消失前后出现Anti-HBe，即由复制期转为非复制期，预示HBV繁殖中止或减弱，疾病可向好的方面转化•但有部分乙肝病人HBeAg转阴是HBV基因突变所致，故血中仍有HBV颗粒，所以,在乙肝中Anti-HBe不能作为HBV复制停止的绝对指标•Anti-Hbe可存在于无症状携带者及无活动性肝病患者中，若Anti-Hbe存在于慢活肝患者中，则肝病有可能继续发展，并逐步变成肝硬化乙肝五项标志物的临床意义•5）Anti-HBc是乙肝病毒核心总抗体•感染乙肝病毒后最早出现的抗体是AgM型核心抗体（Anti-HBcAgM）,它是乙肝急性或近期感染的重要指标•在慢活肝（活动期)也可能呈阳性,核心抗体不是中和抗体,Anti-HBcAgG可持续多年不消退,是既往受过HBV感染的血清学指标五项指标（HBV）组合结果的意义意义HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc（1）未感染HBV（-）（-）（-）（-）（-）（2）HBV感染已恢复（+）疫苗接种后（+）（+）（+）（3）大三阳（+）（+）（+）（4）小三阳肝病检查项目的选择选择原则1、肝功检查无特异性强的检查方法，而且检查项目繁多，选择项目应考虑的选择原则：1）病情需要2）敏感性、特异性高3）实验室条件允许2、选择项目1）健康查体:ALT、肝炎病毒标志物2）肝炎诊断：急性：ALT、肝炎病毒标志物慢性:ALT、肝炎病毒标志物加上AST、ALP、TP、A/G、γ-GT、血清蛋白电泳2、选择项目3）黄疸：一般总胆红素、ALT加上AFP4）原发性肝癌：除一般肝功,加测AFP、γ-GT、CEA等一般肝功能检查项目总胆红素（STB）直接胆红素（UCB）间接胆红素（CB）ALTAST白蛋白（A）球蛋白（G）A/G