心律失常--课件

心律失常⒈南方医院心内科黄晓波•概念•心律失常分类•心律失常的诊断方法•抗心律失常治疗常用药物•房性心律失常诊治•室性心律失常诊治概念：心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。心律失常分类病变部位：窦性心律失常，房性心律失常，房室结性心律失常，室性心律失常等发病机制：激动起源异常，激动传导异常心律失常病变部位分类1.窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征，窦性静止。2.房性心律失常：房性过早搏动、房性心动过速、紊乱性心房节律、心房扑动、心房颤动。3.房室结性心律失常：房室结性过早搏动、房室结性心动过速、房室结自搏性心律。4.室性心律失常：室性过早搏动、室性心动过速，室性自搏心律、心室扑动、心室颤动、心室静止。5.传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞。6.预激综合征。心律失常的诊断方法•病史•查体•辅助检查：心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。抗心律失常治疗的常用药物房性：异搏定、心得安、地高辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房室性：心律平、安律酮、索他洛尔过早搏动诊断要点：1．病因：早搏常见于正常人，心脏健康者约占90%。也常见于器质性心脏病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、风心、二尖瓣脱垂、高血压、心肌炎、甲亢心等。也见于洋地黄或奎尼丁等毒性反应、低血钾、心导管检查或心脏手术过程中。2．症状：单个或偶发的早搏一般不引起症状，部分病人有漏搏感或间歇后的强搏动感。当早搏频发，尤其存在器质性心脏病时可因心排量下降及重要脏器灌注减少，引起心悸乏力、心绞痛或气急等。3．早搏心电图表现：*房性早搏：提早出现的P波与窦性不同；P-R0.12S，QRS与窦性相同，代偿间期为不完全性*交界性早搏：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS波前、中、后，则P’-R0.12S，=0或R-P’0.20S，代偿间期多为不完全性。*室性早搏：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发性ST-T变化，代偿间期完全。诊断步骤：1.认真询问病史，注意有否引起早搏的因素及症状。2.查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。3.进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。治疗对策：1.大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。2.药物治疗:早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作者（有或无器质性心脏病）器质性心脏病并有较重的心功不全（LVEF40%），尤其是有成对或成串室早者急性心肌梗塞早期出现的室早抗心律失常治疗的常用药物房性：异搏定、心得安、地高辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房室性：心律平、安律酮、索他洛尔房性交界性早搏：维拉帕米：40-80mg，每日3-4次口服。心得安10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg，每日2-3次口服；氨酰心安12.5-25mg，每日2-3次口服。胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。地戈辛：适用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。心律平：150mg，每日3次口服室性早搏：•慢心律100-150mg，每日三次口服•心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。•安律酮0.2mg，每日1-3次口服阵发性室上性心动过速概念：是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然发生和突然终止。QRS形态、时间正常，心律一般160-220次/min。PSVT的发生机理主要为折返激动与自律性增高，少数可能系触发活动所引起。最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%。诊断要点1．病因：多见于正常人，约70%见于没有器质性心脏病者。少部分见于各种器质性心脏病者。低血钾、洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术中也可发生。部分存在折返径路。2．症状：突然发作，可持续数秒、数小时、或数日，心悸可是唯一症状。但若有器质性心脏病者，可能出现头昏、大汗、视朦、晕厥、心绞痛、心肌梗塞、低血压、肺水肿等。听诊时心律绝对规则。3．心电图表现心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常，呈室上形治疗对策1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。2.药物治疗：异搏定、心律平、西地兰、ATP、升压药静注3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。4.同步直流电转复：用100-150WS行同步电转复PSVT。5.导管射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术，实现根治。心房扑动诊断要点：1.病因：常发生于器质性心脏病，如风心病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病、高血压心脏病、甲亢心、二尖瓣脱垂、病窦综合征、心脏手术，也见于洋地黄中毒及低血钾等。2.症状：取决于心室率快慢。心室率慢者可无症状。有时可能1:1下传而形成极快心室率，可出现低血压、心绞痛、心源性休克、甚至昏厥。老年人AF症状较重。伴有不规则传导时心室率不规则。3．心电图表现：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅基本整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率250-250次/分；（2）常见房室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。治疗对策1.控制心室率：静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。口服地戈辛或伴用异搏定、β受体阻滞剂。2.复律：口服奎尼丁、胺律酮同步直流电复律：效果良好。3.Ⅰ型心房扑动可行导管射频消融术。心房颤动诊断要点1.病因多见于器质性心脏（见心房扑动章节）。约10-20%无心脏病征象，称“特发性”或“良性”心房颤动。2.症状：与原有心功能状态和心室率快慢有关。可有心悸、气急、乏力、胸闷感；重者可致急性肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至昏厥，尤其预激合伴房颤或原有心脏病严重者。阵发性房颤患者自觉症状明显。心房内附壁血栓脱落可引起栓塞症状。体征有心室率快慢不整、心音不等和脉搏短绌。3．心电图表现（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分。（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。治疗对策1．心房颤动的基本处理：（1）病因治疗极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；（2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用β受体阻滞剂或异搏定控制心室率；（4）特发性心房颤动心室率常不快，药物或电复律效果差，可给予镇静剂，长期抗凝治疗；（5）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。2．心房颤动的复律：（1）复律指征：a．心房颤动持续一年以内；b．风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者；c．甲亢控制后房颤持续存在者；d．超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。（2）复律禁忌征：a．心房颤动已持续2-3年或更久者；b．风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者；c．心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心力衰竭者；d．左房内有附壁血栓，或有栓塞史者；e．有病窦综合征者；f．合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。（3）复律方法：A．胺律酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。B．电复律：口服安律酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。阵发室性心动过速诊断要点1．病因：多见于严重器质性心脏病，特别是急性心肌梗塞，心肌病，急性心肌炎，Q-T延长综合征，以及电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、锑剂等药物中毒，也见低温麻醉、心脏手术、心导管检查中，偶见于无器质性心脏病者。2．症状：伴有器质性心脏病者，出现心慌、胸闷、头晕；严重时发生昏厥，低血压、心力衰竭、心绞痛、呼吸困难、心肌梗塞，甚至发展为心室颤动。无器质性心脏病者可仅有心悸感。3．心电图特征：（1）连续3次以上的快速室性搏动，QRS波畸形，时限≥0.12″；（2）频率160-250次/分，心室率可略不齐；（3）可见房室分离现象。治疗对策1.抗心律失常药：(1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维持。(2)普鲁卡因酰胺：首次200mg静注，以后每5-10分钟加用100mg，总量不超过1.0g。有效后继续口服维持量0.5g，每日3-4次。(3)乙胺碘呋酮：每次75mg静注，间断5-10分钟，直至发作中止或总量达300mg为止。(4)心律平：35-70mg缓慢静注，5-10分钟重复一次，直至发作中止或总量达280mg为止。(5)洋地黄中毒者首选苯妥英钠或利多卡因。苯妥英钠250mg加注射用水20ml，以50mg/分静注。5-10分钟可重复静注100mg，第1h内不超过500mg，第一天内不超过1.0g，有效后改口服。静注利多卡因也常有效。同时应补充钾、镁。2.电复律：用150-300瓦秒同步直流电复律。3.特发性VT：导管射频消融术。4.反复发作者且可影响血流动力学者：可行AICD安装心室扑动与颤动诊断要点1.病因：常见于冠心病（尤其急性心肌梗塞或严重心肌缺血），心肌病伴完全性AVB尤其缓慢心室率伴室早者，电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、锑剂等中毒，触电、雷击或溺水者，Q-T间期延长，二尖瓣脱垂等。2.症状：一旦发生，病人迅速出现AdamsStokes综合征。表现为意识丧失、抽畜，如不及时抢救，迅速呼吸停止。3.心电图特征(1)心室扑动表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，频率150-250次/分；(2)心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率150-500次/分；(3)两者均无法分出QRS波、ST段及T波。•心室扑动•心室颤动处理对策1.一旦发生即应心脏按压；2.非同步直流电转复，应用300瓦秒电转复；3.可静注溴苄胺、乙胺碘呋酮；4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。房室传导阻滞概念：房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中异常延迟，传导部分被阻断或完全被阻断，习惯上将房室传导阻滞分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。病因：常见于各种心肌炎、药物（如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、β-受体阻滞剂等）作用，迷走神经张力过高、电解质紊乱（如高血钾、低血钾），冠心病、包括急性心肌梗塞、心肌病、高血压、慢性肾功不全、甲状腺功能低下，房室结及双侧束支纤维化等。分型(一)一度房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB）指激动从窦房结发出后，经心房到心室的传导延迟，即心电图上P-R间期0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，希氏束电图A-H延长（140ms）。发生机理主要是传导系统相对不应期的病理性延长。(二)二度房室传导阻滞（Ⅱ°A-VB）是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。二度房室传导阻滞又分为氏Ⅰ型（MobitⅠ型）及氏Ⅱ型（MobitⅡ型）。1.MobitⅠ型A-VB（文氏现象）：心电图特点是P-R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现QRS波群脱落。2.MobitⅡ型A-VB（又称莫氏现象）：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，但P-R间期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长，传导阻滞部位62%发生于房室结