针灸中药治疗中风

针灸中药治疗中风杜元灏天津中医学院第一附属医院全国针灸临床研究中心中风治疗：没有取得突破性进展。比较一致的认识：综合性单元疗法模式。既要遵循基本的治疗常规，又要重视个体化治疗。针灸中药被证实是治疗脑梗塞的有效方法之一，科学的运用非常有意义。一、了解脑细胞、脑循环的特点脑细胞的特点功能最为复杂、分化程度最高，代谢活跃，消耗氧和葡萄糖多，自身几乎没有能量的储备。过去认为其死亡后不可再生，目前的研究结果已证实了脑中的干细胞在一定的条件下可分化成脑细胞，但是这种条件是非常苛刻的，尚没有从该途径治疗脑损伤的临床应用。因此，最大程度的减少脑细胞的损伤数目，促进临近脑细胞的功能代偿仍然是目前的治疗方法。脑循环的特点脑是人体最娇嫩的器官，脑的重量只占人体重的1/50，但是安静状态下脑血流要占心输出量的1/5，并且与其它器官的血液供应无关。由于脑组织几乎无能量的贮备，因此，需要连续地供应血和葡萄糖才能保证脑的正常代谢。正常脑血流（CBF）平均为50-55ml/(100g·min)，灰质血流比白质高3-4倍。当CBF下降至10-20ml/(100g·min)或灰质血流下降至正常的40％，白质降至正常的35%时，脑组织就会出现缺血反应。若完全阻断脑血液循环6秒钟，神经元的代谢即受影响；阻断2分钟，脑细胞的电活动停止；阻断5分钟后则开始发生脑组织损害。脑的血供系统颈内动脉系统：主要供应大脑半球椎基底动脉：主要供应脑干、小脑。脑血管系统的侧支循环(1)Willis环：为两侧大脑之间的血管，颈动脉系统与椎基底动脉系统之间提供了侧支循环的通道。（2）软脑膜的吻合：大脑前、中、后动脉在大脑表面分支、再分支，形成弥漫的软脑膜动脉网。但是，在脑实质中大脑前、中、后动脉的分支之间几乎没有侧支吻合。因此，软脑膜的侧支循环具有十分重要的意义。二、把握时间窗，合理运用中西药脑梗塞的发生发展是一个动态的复杂变化过程，我们绝不能脱离患者的具体情况而谈其治疗。急性期－西医为主，针灸中药为辅急性期一般指发病至两周内。一般患者两周内病情基本稳定下来，当然这不是绝对的，还要根据患者的个体情况。脑梗塞的3-6小时，是治疗的宝贵时期，要增分夺秒，增加脑血流，改善脑循环。在此阶段，要抓住时间采用溶栓法，尽可能抢救半暗带的可逆的脑细胞，减少梗塞面积。实践证明，此时溶栓对脑梗塞的预后有重要的意义。目前认为脑梗塞后6小时以上，一般不再考虑溶栓疗法。方法：西药为主，应用东菱克栓酶或降纤酶或华法令进行溶栓、抗凝。一般在溶栓后应及时查纤维蛋白原，如果过高可考虑再溶一次。对于70岁以上的患者要慎重用溶栓法，对于有出血倾向的患者要禁用。常规应用甘露醇治疗脑水肿、支持疗法，调理血压（但不可把血压降得过低，以免影响脑灌注压，一般收缩压在150mmHg以内，舒张压在95mmHg以内不考虑降血压，当然要适当参考患者平素的血压情况）。中药：应用活血化瘀类的中药静脉注射剂，如川芎注射液、化瘀通脉注射液、灯盏细辛注射液等。对于神志昏迷的病人，可用清开灵注射液或口服安宫牛黄丸。对于2-3日无大便者应用大承气汤灌肠。针刺：醒脑开窍针刺法，针灸治疗脑梗塞，要在急性期开始，针灸越早效果会越好，但应注意对于大面积梗塞、脑干梗塞的患者，或者血压过高的患者，应慎重。恢复期、后遗症期－针灸中药为主，西医为辅恢复期一般指两周到半年，这个时期是肢体功能等恢复的重要时机，以针灸中药治疗为主，应当控制好血压、血糖、积极预防并发症，尽早进行功能训练。这一时期可应用西药的脑细胞赋活剂。后遗症期指半年以上。（1）针灸治疗方案针对中风发生的病机，石学敏院士认为：中风病的根本病机在于“肝风挟痰浊,瘀血上蒙脑窍,致窍闭神匿，神不导气”，创立了醒脑开窍针刺法。针刺治疗是要重视督脉穴位和心包经穴位的选用。治法：醒脑开窍滋补肝肾疏通经络主穴：内关、人中、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中风池、完骨、天柱操作内关：直刺1寸，行捻转泻法1－3分钟。人中：向鼻中隔方向斜刺0.2寸，将针向一个方向旋转360度，让肌纤维缠绕针身，然后作雀啄泻法10次，以眼球湿润或流泪为佳。三阴交：沿胫骨后缘与皮肤呈45度夹角进针1－1.5寸，行提插补法，以下肢抽动3次为佳。极泉：在原穴下1寸进针1－1.5寸，行提插泻法，使上肢抽动3次为佳。尺泽：直刺1寸，提插泻法，使上肢抽动3次为佳。委中：抬腿45度，直刺1寸，提插泻法，使下肢抽动3次为佳。风池、完骨、天柱：直刺1－1.5寸，行小幅度高频率捻转补法，以局部酸胀为度。内关人中三阴交极泉尺泽委中风池、完骨、翳风合谷上廉泉金津玉液放血方义内关：心包经穴，调理心气，活血行血，为脑神恢复提供物质基础－－气血。人中：督脉穴，督脉入络脑，可醒脑开窍。三阴交：足三阴交会穴，可滋补肝肾。极泉、尺泽、委中，疏通上下肢经络。风池、完骨、天柱，疏调头部气血，通脑络，补脑髓。配穴假性延髓麻痹后吞咽困难：加翳风、廉泉、金津、玉液、咽后壁点刺。呃逆：天突、中脘、攒竹、内关，或扶突。手指握固：加合谷，手指麻木，加十宣点刺、八邪。小便不利、潴留或尿失禁：加中极、关元、曲骨、阴陵泉、秩边。颈项强痛：加风府、哑门、颈夹脊。便秘：外水道、外归来、丰隆、支沟。睡眠倒错或失眠：上星、百会、四神聪、华佗夹脊或照海、申脉、印堂、百会、风府。足内翻：丘墟透照海。血管性痴呆：上星、百会、四神聪、风池、四白、太冲。（2）中药治疗①应用活血化瘀中药制剂可贯穿于脑梗塞治疗的整个过程，在此基础上可辨证加药，如丹芪偏瘫胶囊、灯盏花素片等。②合并肺感染：可用千金苇茎汤加味。③合并上消化道出血：可用三七粉冲服、白及煎服。④大便不通：大承气汤口服或灌肠。⑤尿路感染：八正散。3.临床应注意的几个问题（1）要重视保证每日的饮水量，应该每日进水量在2000毫升左右，要少量多次饮用，对于吞咽困难、饮水咳呛者要尽早进行鼻饲。（2）每日的输液量不能过多，以2000－2500毫升为宜，否则加重心脏负担。（3）要积极预防肺感染，要每天进行翻身拍背，因中风患者支气管的纤毛运动减弱，卧位影响肺的呼吸动度，支气管内代谢产物不易及时排出，容易造成肺感染。（4）要注意通腑气，2－3天没有大便应及时用中药灌肠进行排便。（5）要积极预防上消化道出血，当病人出现呃逆时要警惕，一般是上消化道出血的征兆，进食以宜松软，温度不能高，以凉食为佳，可适当服用三七粉、白及进行预防。（6）要尽早进行功能锻炼。三、针刺在急性期的意义－促进侧支循环脑循环受局部体液、自身调节和神经等多种因素的调节。在这些因素中，支配脑血管的神经能快速地调整血管的张力，保持脑循环的内在平衡。新近的研究表明：脑血管壁上分布着丰富的神经，尤其是肽能神经，这些神经的来源主要面神经的蝶蛾神经节、三叉神经的半月神经节。脑血管面部舒张中枢三叉神经脑血管系统其释放的P物质、血管活性肠肽、降钙素相关基因肽等对脑表面侧支循环具有调节作用。人中穴分布有三叉神经、面神经分支，因此，针刺人中可通过脑血管面部舒张中枢、三叉神经脑血管系统，促进肽能神经的释放，舒张脑血管，促进侧支循环的开放。四、重视早期功能训练的意义－促进脑功能重组脑功能重组是中枢神经系统损伤后功能恢复或代偿的重要依据，它主要发生在大脑皮支和皮支下结构。脑损伤后数分钟至数月发生一系列神经化学变化，包括早期即刻基因的激活、中枢抑制作用的解除、神经细胞膜兴奋性的改变、活动依赖突触的改变以及突触新的联系的形成等，其中潜伏在突触的启用和侧支芽生形成突触的利用在功能恢复过程中非常重要。自然发生的大脑皮质功能重组是有限的，要提高功能恢复程度并使患者能够适应环境与独立生活，功能训练极为重要。国外有人作了这样的实验，使5只猴子的手指运动皮支区梗塞，不进行任何训练，3-5个月后给予皮层内微电极刺激，2个月后，在梗死临近部位没有发现手指代表区扩大，而增加手指的技巧训练后则发现梗死区周围手的运动皮质区域有所扩大，证明了运动训练可促进脑功能的重建。最近有专家通过功能核磁共振也证实了治疗性训练可促进大脑皮质功能重组。当然，针刺通过神经反射也对脑功能的重组也发挥着重要的作用。功能训练要在康复医师的指导下进行科学的训练，要根据患者的个体特点制定出程序性训练方案，遵循循序渐进的原则，不能急于求成。总之，脑梗塞的治疗是一个复杂的系统工程，要采取综合治疗，合理进行中西医结合，方能取得良好的效果，这证实目前强调的中风单元疗法的意义。