危重症患者的血糖管理策略--武汉--李永胜

危重症患者的血糖管理策略华中科技大学同济医学院附属同济医院ICU李永胜2012.3.22住院患者高血糖的发生率高血糖（200mg/dLx2）发生在38%的住院患者:26%已知有糖尿病史12%无糖尿病史新发现的高血糖（既往无糖尿病史）导致:住院时间延长重症监护室的入住率较高再次住院率较高UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.262%26%12%NormoglycaemiaKnownDiabetesNewHyperglycaemia62%26%12%NormoglycaemiaKnownDiabetesNewHyperglycaemia正常血糖已知糖尿病新高血糖糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖：ICU的死亡率9%11%40%13%19%17%24%16%22%26%0%10%20%30%40%70-99100-119120-139140-179180非糖尿病患者糖尿病患者3ModifiedfromKrinsleyJS.CritCareMed2009Vol.37,No.1平均葡萄糖（mg/dL）死亡率（%）4适应性变化可能发挥了作用，使糖尿病患者有更好的生存率糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖高血糖对非糖尿病患者死亡率的影响比对糖尿病患者的影响更强。在有糖尿病的危重患者中，高血糖可能与非糖尿病患者有不同的生物学和／或临床意义。血糖水平的调节升糖激素：胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，ＨＣＧ降糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)无论患者是否有糖尿病病史，重症患者应激状态下血糖升高非常常见﹥90%！？应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）高血糖住院患者的高血糖：转归不良的标志8Ramosetal.AnnalsofSurgery2008,248:585-591McAlisterF,etal.DiabetesCare2005,28:810-815细菌感染（败血症）伤口愈合问题免疫功能下降心血管事件增加发病率升高死亡率升高„„9,6%12,2%15,1%18,8%28,4%29,4%32,9%32,9%42,5%0,0%50,0%80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299300Series1均值(mg/dL)死亡率%ModifiedfromKrinsleyJ.MayoClinProc2003,78:1471-14789血糖值越高死亡的风险就越高高血糖是死亡率升高的独立因素小结:高血糖提高了住院患者死亡率的比值非糖尿病患者的死亡率高于糖尿病患者血糖水平为预测死亡率提供了另一个有力的工具高血糖使患者的转归和预后恶化对新发现高血糖的患者必须给予特别关注强化胰岛素治疗？2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗的概念（Leuven研究），维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L（80-110mg/dl）降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（SICU）患者病死率由8%降至4.6%。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一。VandenBergheetal.NEnglJMed.2001;345:1359-1367....然而，近期的研究和荟萃分析未证实Leuven研究的结果...VISEP研究数据来自537名患者:247名接受IIT，目标：80–110mg/dL：平均BG112mg/dL290名接受CIT，目标：180–200mg/dL：平均BG151mg/dLBrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008;358:125-139.13IIT，强化胰岛素治疗CIT，常规胰岛素治疗接受CIT的一组生存的概率较高VISEP研究：IIT用于重度败血症24%39.70%17%35.40%4.10%26%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%第28天死亡率第90天死亡率低血糖强化胰岛素治疗常规胰岛素治疗结果概括：•用IIT死亡率未降低•重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高14BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008,358:125-139.低血糖BG40mg/dL(2.2mmol/L)被视为死亡率的独立危险因素NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)control目标血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)传统治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下方法Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.静脉注射胰岛素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol,insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter(10.0mmolperliter);insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter(8.0mmolperliter).在传统治疗组如果血糖水平超过10.0mmol/L,应用胰岛素。如果血糖水平低于8.0mmol/L胰岛素用量减少，然后停止NICESUGAR研究：结论强化血糖控制组的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组强化血糖控制组90天病死率明显升高(27.5%vs.24.9%,p=0.02，根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异）强化血糖控制组存活时间缩短(HR1.11,95%CI1.01–1.23,p=0.04，强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高)强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例明显升高(6.8%vs.0.5%,OR14.7,95%CI9.0–25.9,p0.001)强化血糖控制组在90天内ICU住院日及总住院日；新发单一或多器官功能衰竭患者比例；机械通气时间，肾脏替代时间，血培养阳性率和输血比例等诸多方面也没有显示出和常规治疗组之间的差异。死亡率和生存时间Ninetydaysafterrandomization,829of3010patients(27.5%)intheintensive-controlgrouphaddied,ascomparedwith751of3012patients(24.9%)intheconventional-controlgroup随机分组后90天，强化胰岛素治疗组3010例中的829例（27.5％）死亡，而传统治疗组3012例中的751例（24.9％）死亡Themediansurvivaltimewaslowerintheintensive-controlgroupthanintheconventional-controlgroup平均生存时间强化胰岛素治疗组低于传统治疗组90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率传统治疗组高于强化胰岛素组器官功能衰竭，机械通气时间和肾脏替代疗法Thenumberofpatientsinwhomnewsingleormultipleorganfailuresdevelopedweresimilarwithintensiveandconventionalglucosecontrol(P=0.11)新发生的单个或多器官功能衰竭，2组相似Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinthenumbersofdaysofmechanicalventilationandrenalreplacementtherapy机械通气时间和肾脏替代疗法没有显著差异NICESugar研究：转归与不良事件TheNICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009,360(13）：1283-129721%死亡率22,30%20,80%27,50%24,90%0%5%10%15%20%25%30%IntensiveGlucoseControlConventionalGlucoseControlDeathatday28Deathatday9022.30%20.80%27.50%24.90%0%5%10%15%20%25%30%强化葡萄糖控制常规葡萄糖控制第28天死亡第90天死亡%死亡率20.30%21.40%23%25.80%13.60%21.70%23.60%14.80%17.20%18.60%0%5%10%15%20%25%30%心血管有关的休克其它心血管神经系统呼吸系统其它0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%Cardiovascular-distributiveshockOthercardiovascularNeurologicRespiratoryOthercardiovascularIntensiveGlucoseControlConventionalGlucoseControl强化葡萄糖控制常规葡萄糖控制多中心、国际随机对照试验n=6104名患者（需要机械性通气）连续3天以上在ICU中低血糖:BG≤40mg/dLseveralquestions?Header为什么时隔仅仅8年，同样的强化血糖控制竟然有完全颠倒的两种结果？Vandenberge的鲁纹研究和NICESUGAR研究之间结论为何出现如此显著差异NICE-SUGAR研究同样对监护医学领域始终在热捧的Bundle策略的推广和国际指南的制定有何影响？200920082001IntensiveinsulintherapySSCguidelinesNICESUGARmayoclinicproceedings梅奥临床学报澳大利亚和日本学者的联合述评鲁纹大学vandenberge强化血糖控制研究存在的问题：非双盲;主要病种限于心外科患者;转入ICU后每日静脉糖量200-300g以及24小时内即开始PN\EN或混合喂养等非常规治疗；对照组术后病死率是澳大利亚的2倍，病死率如果未经校准可下降42%，这是任何治疗都无法达到的；低血糖的风险等Atthattime,wechosenottohighlightevenmoresourcesofconcern,suchastheintrinsiclimitationsofsingle-centerstudies,whichmakethemunsuitableforlevelIevidence单中心的研究提供不了一级证据WhatIsaNICE-SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit?相关述评（一）ANUMBEROFSERIOUSLIMITATIONS否定了强化胰岛素治疗，肯定NICE-SUGARtrialthesecondlargestrandomizedstudysample(toourknow