住院病历书写内容及要求

住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。分别于入院后、出院后、死亡后24小时内完成。一、入院记录内容包括：1、患者一般情况2、主诉主要症状（或体征）+持续时间。3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。4、既往史包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5、个人史，婚育史、月经史，家族史。6、体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括生民体征、一般情况、颈部、胸部、腹部、直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7、专科情况：记录专科特殊情况。8、辅助检查：入院前所作与本次疾病相关的主要检查及其结果。9、初步诊断：经治医师根据患者入院时情况所作出的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、医师签名。二、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。1、首次病程记录是指患者在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。2、日常病程记录保留时间，具体内容。对病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3、主治医师首次查房记录入院48小时内完成。4、科主任或副主任医师以上职务记录入院72小时内完成。三、疑难病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。四、交（接）班记录是交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。五、转科记录是包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；患者转入后24小时内完成。大致同交接班记录。六、阶段小结是每月记录，内容同交接班。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。七、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。八、有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作医师签名。九、会诊记录（含会诊意见）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。十、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。十一、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。十二、手术记录术后24小时内完成。内容包括一般项目手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。十三、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。十四、术后首次病程术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。十五、出院记录出院后24小时内完成。内容主要包括出入院日期、出入院情况、出入院诊断、诊疗经过、医师签名等。十六、死亡记录死亡后24小时内完成。重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。时间应当具体到分钟。十七、死亡病例讨论记录患者死亡一周内记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。十八、手术同意书患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。十九、输血治疗知情同意书是指输血前患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。二十、特殊检查、特殊治疗同意书：患者签名、医师签名等。二十一、病危（重）通知书是患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。二十二、医嘱长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容应当准确、清楚，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二十三、辅助检查报告单。