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呕血与黑便(hematemesisandmelena)南京中医药大学西内教研室徐庆一、定义呕血与黑便是上消化道出血的主要表现,当短时间内胃肠道出血量达200~300ml,血液从口腔呕出,称为呕血;出血量在60~100ml,则表现为黑便。当上消化道在数小时内出血量超过1000ml,则诊断为上消化道大出血,对此种出血需迅速确定出血部位与病因,并及时处理,对患者预后有重要意义。上消化道是指屈氏韧带以上的胃肠道,包括食管、胃、空肠上段、胆道及胰腺。二、病史询问要点1、是呕血还是咯血2、发病年龄中青年节律性腹痛,消化性溃疡可能性大;中老年人无节律性腹痛则要考虑胃肠道肿瘤的可能。3、呕吐物的颜色鲜红一般表示出血量大、速度快、在胃内停留时间短;咖啡色多表示出血量相对较少、速度慢,血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,因而呈咖啡色。4、发病的诱因发病前:有无暴饮暴食、大量饮酒;有无腹内压骤然增高(如剧烈咳嗽、用力排便、举重等);有无误服毒物及特殊药物史。5、伴随症状伴有黄疸要考虑肝硬化、壶腹周围癌和重症肝炎;伴有皮肤、粘膜出血,除肝病外要考虑有无血液病和尿毒症;伴有寒战、高热和黄疸,要考虑胆道出血;伴有销售、乏力、恶心、厌食,要考虑消化道肿瘤;如在大面积烧伤、败血症、休克、多器官功能衰竭、脑出血后出现呕血,则多考虑为应激性溃疡所致。5、伴随症状三、临床诊断思维程序第一步判断是否为消化道出血1、鼻咽部出血或咯血咽下后可刺激胃粘膜引起呕吐,常被误认为呕血。咽下血量较多者甚至有黑便,应予鉴别;2、进食含铁的食物(如猪肝、动物血等),便潜血可呈阳性。第一步判断是否为消化道出血3、口服某种药物,如硫酸亚铁、铋剂、活性炭等,可使粪便呈黑色;酚酞剂可使粪便呈鲜红色。但上述两种情况粪便潜血试验均为阴性,不可误认为消化道出血。第二步判断是上消化道出血还是下消化道出血1、上消化道出血常以呕血为主,或伴有黑便;2、下消化道出血常以血便为主,可为咖啡色(水冲后带红色)。直肠、肛门出血呈鲜红色。注意:上消化道出血量大时,肠蠕动快,粪便可呈暗红色或咖啡色;下消化道出血,血液在肠内停留时间过长,也可呈黑色。第三步判断出血部位和病变性质节律性、周期性上腹痛,反酸、嗳气与饮食有密切关系内窥镜检查消化性溃疡肝炎病史,蜘蛛痣、脾大、肝掌、腹水内镜、B超肝硬化大量饮酒,先呕吐,后呕血内镜检查食道贲门粘膜撕裂症中老年人不规则上腹痛、厌食、贫血、消瘦,大便潜血持续阳性内镜便潜血胃癌呕血与黑便败血症、大面积烧伤、颅脑外伤、脑血管病内镜检查应激性溃疡发热、寒战、黄疸、右上腹痛十二指肠镜胆道出血中老年,男性,进行性吞咽困难,呕吐,消瘦内镜检查食管癌伴有全身其它部位出血、贫血、肝脾肿大、骨痛、发热骨髓检查血常规急性白血病有肝炎、肝硬化史,HbsAg长期阳性,乏力,消瘦,贫血,肝进行性增大,腹水逐渐加重甲胎蛋白腹部B超CT原发性肝癌呕血与黑便第四步判断出血量多少1、少量:出血量<500ml,轻度乏力、头晕,心率、血压可无明显变化。周围血红细胞及血红蛋白无明显变化或稍有下降。2、中量:出血量介于少量与大量之间;3、大量:出血量>1500ml,烦躁、口渴,心率120次/分以上,收缩压<90mmHg或较基础血压低25%以上。周围血血红蛋白<70g/L。第四步判断出血量多少第五步判断目前有无活动性出血下列征象提示活动性出血:1、症状:头晕、出冷汗、心悸、口渴、呕血、便血;2、体征:血压下降、心率增快、肠鸣音活跃;3、实验室检查:红细胞、血红蛋白下降、粪潜血持续阳性;4、管抽吸有鲜红色血液。第六步如何处理1、酌情尽快完善必要的各种检查;2、消化道大出血的紧急处理(输血、补液、扩容);3、明确病因,治疗原发病;4、对症处理。
本文标题:呕血与黑便
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