PCN的新进展-高小峰

长海医院泌尿外科高小峰目录通道建立影像学体位术式改进3D电磁导航系统UroDyna-CT系统Ipad引导系统SonixGPS超声JUrol,2013,190:1931-1937电磁导航系统全方位显示穿刺针和目标肾盏关系不受解剖位置变化的干扰（如呼吸活动、通道扩张过程）缺点：不能显示周围脏器；需要应用内镜放置探测器•软镜将定位器送至目标肾盏•实时3D显示穿刺针和定位器WorldJUrol，2013，31:1147–1151立体三维图像，穿刺精准度高，可用于复杂病例独立手术室及CT操作体系、价格昂贵CT薄层扫描联合C臂机，辐射量大•C臂及CT构建3维图像•穿刺过程显示IntJComputAssistRadioSurg,2013,8:663–675体表探测点作为三维解剖的标记CT扫描构建3D的解剖图像Ipad识别体表探测点，引导穿刺实时显示穿刺针的位置及其与探头的方位关系穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度缩短超声下穿刺的学习曲线，避免X线辐射•实时监控穿刺针道及针尖位置•B超引导下经皮肾穿刺（离体猪肾）EurUrol,2008,54:1393–1403顺行引导穿刺针从体外引入腔内逆行引导穿刺针由腔内引出体外JEndourol.2012;26(10):1268-74EurUrol,2008,54:1393–1403A:穿刺导丝伸出镜体；B:穿刺插入肾乳头；C:导管进行扩张；D:球囊扩张BJU,2011,110,588-590锐利的穿刺导丝从保护鞘（3F）内伸出扩张球囊优点准确穿刺肾盏穹窿部内镜监测扩张过程，降低肾盂损伤和穿孔风险对肾盏扩张不明显及肾旋转不良等病例优势明显缺点对设备和术者要求高不适用于目标肾盏无空间者：如鹿角型结石JEndourol.2012;26(10):1268-74.JUrol.2011;186(1):140–5.全程可视化建立通道，提高安全性4.85F的操作通道，对组织损伤小JUrol.2011;186(1):140–5.一步到位建立通道，避免扩张带来的创伤和风险基于CT检查，根据肾结石位置、数量及有无肾脏解剖畸形将病例分为I-IV级解剖畸形定义：肾脏解剖异常肾集合系统解剖异常肠代输尿管UROLOGY78:277–281,2011UROLOGY78:277–281,2011GradeI:肾盂、中盏或下盏单个结石，不伴有解剖畸形GradeII：上盏的单个结石不伴有解剖畸形/多发结石不伴有解剖畸形/单个结石伴有解剖畸形GradeIGradeIIUROLOGY78:277–281,2011GradeIII:多发结石伴解剖畸形/肾盏憩室结石/部分鹿角型肾结石GradeIV：完全鹿角型肾结石/脊髓损伤的肾结石病人GradeIIIGradeIVUROLOGY,2014,83:1248-1253GUY’S评分能准确预测手术成功率和并发症发生率根据术前CT平扫评价PCNL手术复杂性结石大小：stonesize(S)通道长度：tractlength(T)有无梗阻：obstruction(O)累及肾盏数量：numberofinvolvedcalices(N)结石密度：essenceorstonedensity(E)UROLOGY81:1154e1160,2013UROLOGY81:1154e1160,2013评分量表UROLOGY,2013,81:1154-1160S.T.O.N.E评分和结石清除率有着密切的相关性根据评分等级分组的结石清除率情况SupinePercutaneousNephrolithotomyandECIRS,2014Valdivia体位：躯干向对侧旋转30度Galdakao改良的Valdivia体位(GMSV体位）：Valdivia体位联合截石位Bart改良的侧卧截石位：肩部垂直、骨盆旋转45度Bart改良的仰卧截石位躯干旋转15度，显露侧面•抬高患侧腰部，比仰卧截石位操作空间大•可以方便地开展PNL和FURS联合手术SupinePercutaneousNephrolithotomyandECIRS,2013水平线•经皮肾镜鞘的位置低，引流通畅，但集合系统充盈不佳•操作空间仍有限，建立多通道困难•完全地暴露腰部，为多通道PNL联合F-URS提供了可行性•对前组肾盏的处理的灵活性更大•肾集合系统充盈好•肾脏活动度大，增加了穿刺的难度Urology.79:287-92,2012EurUrol,2008,54:1393–1403通道大小：F24-30F18F11-13F4.8PCNLMini-PCNLUltra-miniPCNLMicropercDesai教授首次报道F6的经皮肾镜F11-13的金属经皮肾镜鞘DesaiJ,SolankiR(2013)Ultra-MiniPCNL.In:28thAnnualEAUCongress与传统的F30经皮肾扩张器比较a.金属外鞘和内芯；b.横截面显示金属外鞘、内芯、内镜及激光的空间关系；c.3.5F的内镜通过中央的通道，注水管和激光光纤从两侧的通道通过；d.迅速退镜冲出结石碎片及血块DesaiJ,SolankiR(2013)Ultra-MiniPCNL.In:28thAnnualEAUCongress36例肾结石患者(20mm)59.8±15.9(30–90)min术后1天和术后1月的SFR为88.9%and97.2%并发症的发生率为16.7%没有患者需要输血治疗JanakDesai,GuohuaZeng,etal.BioMedResearchInternational,2013优点降低了通道大小，从而降低了肾脏出血等风险可直接将结石碎片冲出，取石效率优于RIRS缺点需要将结石碎成3mm以下的碎片，较Mini-PCNL和标准PCNL碎石效率低没法通过取石钳取石，取石操作存在问题JanakDesai,GuohuaZeng,etal.BioMedResearchInternational,2013基本步骤：通过4.8F的三通穿刺针建立通道三接口：注水、内镜和激光光纤激光粉碎结石可通过F6的外鞘将结石取出•Microperc大大降低了通道大小、理论上降低了肾脏大出血的风险DesaiMR,JUrol,2011,186(1):140–145•对于小结石(1.5cm),Microperc与RIRS同样安全、有效BJUInternational,2013,112:355-36•对于儿童肾脏小结石,Microperc结石清除率高、并发症与SWL相似BJUInternational,2013,112:355-36回顾性分析145例肾结石儿童患者Micropercvs.SWL结石大小：14.8mmvs.11.3mm(P0.001)SFR:89.2%vs.88.0%(P=0.645)并发症发生率：21.6%vs.16.7%(P=0.498)前瞻性分析20例肾结石患者(两组各10例)均SWL治疗失败；平均结石大小：10-30mmMicroperc组：血红蛋白下降少、术后恢复快肾盂内压力高（30.3vs.20.1mmHg）但两组SFR及并发症发生率无差异Urolithiasis.2014Jun;42(3):275-9.•Microperc为SWL或RIRS失败患者提供一种新的有效的治疗方式JEndourol.2013Jan;27(1):13-8.回顾性分析21例肾下盏结石患者均SWL或RIRS失败平均结石大小：17.8mmSFR:85.7%；无严重并发症发生碎石、取石效率高无法弯曲，探查范围有限穿刺及建立通道均有大出血风险软性结构，基本可探及所有肾盏纯人体自然腔道，损伤风险最小碎石、取石效率相对较低经皮肾镜输尿管软镜充分发挥PCNL碎石取石效率高的优势充分利用软镜的弯曲特性，显著提高结石取净率协同发挥了双镜的特点，有效规避了各自不足PCNL穿刺下盏建立通道•可直接处理软镜最难够及的下盏结石•可完成复杂性肾结石主体部分的碎石•无需建立多通道处理上盏结石•无需建立上盏穿刺通道软镜处理中、上盏残留结石•避免处理下盏结石导致镜头过度弯曲•残留结石碎块无需粉碎，直接套出•引导PCNL探查隐匿肾盏•全面检查，避免PCNL盲区结石残留——shuzohamamoto,etal.Jendourol,2014.•与Mini-PCNL和传统PCNL相比，Mini-ECIRS手术时间短、结石清除率高、并发症低ECIRSPCNLPCesareM.Scoffone,etlalEuroUrol,200881.9%//Andra´sHoznek,etlalEuroUrol,2012100%//高小峰，等临床泌尿外科杂志，201393.8%//NuñodelaRosa,etalActasUrolEsp,201493.1%74.5%0.05shuzohamamoto,etlalJEndourol,201486.7%61%0.002•2011年CROES研究结果：PCNL对鹿角形结石清除率约56.9%软镜下监测all-seeingneedle软镜下见Microperc碎石SupinePercutaneousNephrolithotomyandECIRS,2014结石碎末经软镜鞘排出软镜套石SupinePercutaneousNephrolithotomyandECIRS,2014SupinePercutaneousNephrolithotomyandECIRS,2014弥补了Microperc的以下缺点：水流不畅、肾内高压通道过小、清石困难视野不清、手术效率低SupinePercutaneousNephrolithotomyandECIRS,2014适应证：肾脏中等大小结石尤其软镜处理不便的肾下盏结石儿童患者肾脏憩室结石PCNL术后处理平行肾盏结石SupinePercutaneousNephrolithotomyandECIRS,2014各种导航系统、内镜引导下穿刺及可视化穿刺针提高了通道建立的精准度，降低了手术风险基于术前CT的Guy’s系统及S.T.O.N.E系统能较好地预测PCN的结石清除率及并发症发生率体位的不断演进顺应了PCN发展的需要，有利于推动ECIRS手术的发展穿刺通道的不断缩小及ECIRS手术的蓬勃发展有利于将PCN手术向更高效、更微创的方向发展