10抑郁症药物治疗

1抑郁症的药物治疗北京大学第三医院药剂科刘芳Email：[e-mail]:822657402内容•概述•抑郁症病因和发病机理•抑郁症临床表现和诊断•抑郁症治疗•抗抑郁药3“心中的忧郁像只黑狗，一有机会就咬住我不放”4流行病学•抑郁症的终生患病率为5.2%~16.2%•女性患病率高于男性BlamdRC.Epidemiologyofaffectivedisorder:areview[J].CanJPsychiatry,1997,42:367-377.5WHO全球疾病负担•基于世界卫生组织及其成员国的数据•提供135种疾病相关的过早死亡，残疾和健康状况恶化数据。全球疾病负担和精神疾病•精神神经疾病占疾病总负担的10.4%•抑郁症占残疾校正生命年（DALY）减少的4.2%•抑郁症加自杀，则占5.9%，列第2位一般认为DALY1％的疾病为危害严重疾病Theglobalburdenofdisease:2004update11全球疾病负担和精神疾病前20位全球疾病负担中有5项为精神疾病•抑郁症•自杀（伤）•双相情感疾病•精神分裂症•酒/药依赖12抑郁17.3精神病6.8自杀（伤）15.9药物依赖4.8痴呆12.7其它16.4酒依赖12.1癫痫9.3全球精神神经疾病负担构成比（%）13中国精神疾病的情况•中国疾控中心精神卫生中心2009年初提供的数据显示，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足5成，就诊率更低。14中国的疾病负担•精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。•各类精神问题约占疾病总负担的1/5，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的1/5，预计到2020年，这个比率将上升至1/4。15中国流行病学•1982年12地区抑郁发作终生患病率0.262/1000•1993年7地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为0.104/1000和0.208/1000•1999年上海某城区终生患病率为0.67%•2001年成都地区55周岁及以上人群中抑郁症总患病率为2.62%,其中男性1.6%,女性3.54%•2003年江西省抑郁症总患病率为1.15%•2003年北京市患病率为3.31％，终生患病率6.87％•（对比：美国20世纪90年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率为10%）16我国抑郁症的经济负担研究•采用上海、北京、长沙、苏州、成都5个城市8个精神专科医院505例病人作为经济负担研究对象,其中80%为门诊病人,20%为住院病人。•结果：直接经济负担是141亿元人民币,间接负担是481亿元人民币,总的经济负担为622亿元人民币,仅次于美国。HuTW.TheeconomicburdenofdepressionandremibursementpolicyintheAsiaPacificregion[J].AustralasPsychiatry,2004,12(Suppl):11.17-抑郁症的识别率低。大多数精神病人，未予合适治疗-目前，分裂症治疗比例最高，亦仅30%-抑郁症、双相疾病、惊恐障碍，治疗比例仅10%-强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/伤的治疗/干预率中国精神疾病需求和治疗现状18疾减少增加传染病慢性病营养病老年病产期疾病精神疾病全球疾病负担研究的启示（1）19精神疾病诊疗：•从重精神病向抑郁症等转移•从专科诊疗向社区卫生服务转移•从单科诊疗向多科服务转移全球疾病负担研究的启示（2）20•世界卫生组织下发的宣传提纲指出，本次活动的主要目标是：降低精神疾病(精神障碍)的未治率。换言之，就是要•消除偏见，提高精神疾病的治疗率；•勇于关爱，让多数精神疾病患者得到合适的治疗和更多的回归社会机会。2001年世界卫生日主题——精神卫生21世界精神卫生日主题2001年行动起来，促进精神健康2002年精神创伤和暴力对儿童的影响2003年抑郁影响每个人2004年儿童、青少年精神健康：快乐心情，健康行为2005年身心健康、幸福一生2006年健身健心，你我同行2007年健康睡眠与和谐社会2008年同享奥运精神,共促身心健康2009年行动起来，促进精神健康2010沟通理解关爱，心理和谐健康22发病机理希波克拉底(Hippocarate,约公元前460—377年):《论人的本性》•人体有四种体液：血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁。这四种体液的组合，形成了人体的特质.•胆汁质（黄胆汁占优势）•多血质（血液占优势）•粘液质（粘液占优势）•抑郁质（黑胆汁占优势）23发病机理•单胺假说–去甲肾上腺素和/或5-羟色胺突触浓度降低导致抑郁–去甲肾上腺素浓度升高，而5-羟色胺突触浓度降低导致躁狂证据：利舍平导致抑郁24发病机理•对单胺假说的质疑–抗抑郁药在刚摄入后即可阻滞神经递质再摄取，但疗效出现需数周；–抑郁患者突触递质浓度不一定总是低的；–有些抗抑郁药通过其他机制起作用，并未造成突触神经递质浓度相对增高。25发病机理调节紊乱假说（目前观点）•神经递质系统调节失衡–去甲肾上腺素（NE）–5-羟色胺（5-HT）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关–多巴胺(DA)–乙酰胆碱(Ach)–神经肽(neuropeptide)–γ-氨基丁酸(GABA)•受体功能紊乱26发病机理其他：•神经肽–P物质(SP)–神经肽Y(NPY)•内分泌系统–甲状腺功能低下–淋巴细胞类固醇抵抗–垂体-肾上腺素轴功能亢进•神经营养因子27发病原因•原发•继发–应激或负性生活事件–躯体疾病–药物28导致抑郁的躯体疾病•中枢神经系统•心血管系统•内分泌系统•妇科•其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等29导致抑郁的药物•心血管药物–β-阻滞剂–可乐定–甲基多巴–普鲁卡因酰胺–利舍平•中枢神经系统药物–巴比妥类–苯二氮卓类–水合氯醛–乙醇–苯妥英30导致抑郁的药物•激素类药物–促蛋白合成类固醇–皮质醇激素–雌激素–黄体酮–他莫昔芬•其他–吲哚美辛–干扰素–异维A酸–甲氟喹–麻醉剂31诊断标准目前常用的抑郁症的诊断标准有以下三种:•中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）有关抑郁障碍的分类及诊断标准•国际疾病分类第十版（ICD-10）有关抑郁障碍分类及诊断标准•美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册·第四版》（DSM－IV）的抑郁诊断标准及严重程度判断32CCMD-3抑郁障碍的分类及诊断标准•症状标准•严重标准–社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。•病程标准–符合症状标准和严重标准，至少持续2周。–可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作至少2周。•排除标准–排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。33CCMD-3症状标准以心境低落为主要特征且持续至少2周，此期间至少有下述症状中的四项。•丧失兴趣、无愉快感；•精力减退或疲乏感；•精神运动性迟滞或激越；•自我评价低，或自责，或有愧疚感；•联想困难，或自觉思考能力下降；•反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为•睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多•食欲降低，或体重明显减轻•性欲减退34DSM—Ⅳ的抑郁症诊断标准Ａ、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。•①抑郁的情绪持续2周以上。•②对所有的活动缺乏兴趣。•③食欲不振、厌食或体重降低。•④失眠、早醒，早醒是突出的特点。•⑤精神性激越或迟滞。•⑥疲乏或缺乏力量。•⑦性动力缺乏。•⑧注意力不集中。•⑨经常出现死亡的想法／自杀意念、行为。35DSM—Ⅳ的抑郁症诊断标准•Ｂ、排除双向燥郁。•Ｃ、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响。•Ｄ、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低）。•Ｅ、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损等）36抑郁治疗原则（一）•诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药；•剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性;•小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）；•如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。37抑郁治疗原则（二）•尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁药。•治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合。•根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。•积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。38抑郁症的治疗39心理治疗•对于轻中度抑郁–和药物治疗疗效相似–患者更容易接受•对于重度抑郁–疗效不及抗抑郁药–起效慢40理想抗抑郁药的特点•对大多数抑郁症患者都有效•起效迅速•使用安全，即使超量也不会中毒致死•不良反应极少•几乎没有药物相互作用•半衰期适中•急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发41抗抑郁药分类•单胺氧化酶抑制剂MAOIMonoamineoxydaseinhibitor•三环类TCAsTricyclicantidepressants•四环类Tetracyclicantidepressants•选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIselectiveserotoninreuptakeinhibitor•5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRIserotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors•肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)42抗抑郁药分类分类药名剂量mg/d排泄T1/2单胺氧化酶抑制剂MAOI肼类异丙肼(Iproniazid)50～150非肼类尼亚酰胺(Nialamide)75～150新型可逆类吗氯贝胺(Maclobemide)150～3001～3h三环类TCAs咪嗪类丙咪嗪(Imipramine)50～20018-34h氯米帕明Chlorimipramine50～250替林类阿米替林(Amltriptyline)50～25016～36h四环类马普替林(Mapmtiline)50～15043-5lh米安舍林(Mianserin)30～6010～17h新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂SSRI氟西汀(Fluoxetine)20～4070h帕罗西汀(Paroxetine)20～5024h舍曲林(Sertraline)50～10036h5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRI西酞普兰(Citalopram)20～4033h氟伏沙明(fluvoxamine)50～20013～22h万拉法辛(Venlafaxine)50～1004.9h43抗抑郁药的作用机理44单胺氧化酶抑制剂(MAOI)•分为不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI现已很少用于临床。•可逆性MAOI代表药物为吗氯贝胺。45MAOI作用机理MAOMAO-AMAO-B选择性氧化苯乙胺选择性氧化NE、5-HT不可逆性MAOI用药早期就会出现抗胆碱能作用(口干、便秘、视力模糊、排尿困难)、肝毒性等不良反应。使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高。阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。抑制其他酶可逆性MAOI治疗作用不良反应46吗氯贝胺•特点：抑酶作用快，停药后MAO活性