ICU多重耐药菌感染患者应用替加环素治疗的不良反应监护

2012年11月护理学报November，2012第19卷第11A期JournalofNursing（China）Vol.19No.11A【药械护理】ICU多重耐药菌感染患者应用替加环素治疗的不良反应监护陈细秀，周笑芬，全清霞，陈彩艳（温州医学院附属第一医院ICU，浙江温州325000）[摘要]总结ICU15例多重耐药菌感染患者应用替加环素治疗后出现不良反应的监护。本组患者发生恶心、呕吐6例，急性胰腺炎2例，腹泻2例，肝功能损害2例，低钙血症2例，皮肤过敏反应1例，上肢浅静脉炎1例。给予积极有效的对症治疗与精心护理，所有患者不良反应消失或减轻。替加环素作为多重耐药菌一线药物治疗失败后推出的一种新型抗菌药物，在ICU用于对抗多重耐药菌中越来越被重视，ICU护士应该掌握其用药时间和用药方法，用药期间加强药物不良反应监护，按医嘱及时送检各种标本，发现异常及时报告处理，使药物发挥最佳疗效。[关键词]ICU；多重耐药菌感染；替加环素；不良反应[中图分类号]R473.6[文献标识码]A[文章编号]1008-9969（2012）11A-0059-03AdverseReactionMonitoringofPatientswithMulti-drugResistantBacteriaInfectionTreatedbyTigecyclineinICUCHENXi-xiu,ZHOUXiao-fen,QUANQing-xia,CHENCai-yan(ICU,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollege,Wenzhou325000,China)Abstract:Thispapersummarizedtheadversereactionmonitoringof15patientswithmulti-drugresistantbacteriainfectiontreatedbytigecyclineinICU.Theadversereactionoftigecyclineincluded6casesofnauseaandvomit,2acutepancreatitis,2diarrhea,2liverdamage,2hypocalcemia,1allergicskinreactionand1superficialphlebitisofupperlimb.Alltheadversereactionalleviatedordisappearedafterthetreatment.Duringtheprocess,ICUnursesarerequiredtoknowthetimeandapplicationofthemedication.Itisnecessaryfornursestomonitortheadversereactionsoftigecyclineandreportittimelysoastoachievetheeffectofdrugs.Keywords:ICU;multi-drug-resistantbacteria;tigecycline;adversereaction替加环素(tigecycline)是一种新型广谱抗菌药物，为首个用于临床的甘氨酰环素类抗菌药物，其结构与四环素相似，于2005年6月被美国食品和药品管理局(FDA)批准上市。实验研究显示，替加环素对大多数革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌、非典型致病菌以及厌氧菌均具有较高抗菌活性[1-3]，主要用于治疗成年患者复杂皮肤、软组织感染和复杂腹腔内感染，如烧伤后感染、深部软组织感染、阑尾炎及腹内脓肿等[4]。重症监护病房是危重患者集中监护和治疗的地方,近年来多重耐药菌（multi-drug-resistantbacteria，MDRO）在ICU频繁出现,多重耐药菌的感染与重症监护病房患者死亡率密切相关[5]。2011年4月—2012年6月，本院ICU应用替加环素（泰格）治疗多重耐药菌感染15例，现将不良反应的监护报道如下。1临床资料1.1一般资料收集2011年4月—2012年6月，ICU应用替加环素治疗多重耐药菌感染病例15例，男11例,女4例;年龄（62.5±7.2）岁；急性生理和慢性健康评分系统APACHEⅡ评分（27.6±5.8）分，体温（38.5±1.2）℃。复杂性腹腔内感染6例，肺部感染4例，严重的皮肤软组织感染3例，颅内感染1例，败血症1例。1.2血培养结果耐甲氧西林金黄色葡萄球菌6例，多重耐药鲍曼不动杆菌4例，耐万古霉素肠球菌3例，耐超广谱β－内酰胺酶的细菌2例。1.3替加环素使用方法1.3.1配制方法：替加环素为橙色冻干块状物或粉末，每支规格为50mg，用0.9%氯化钠注射液5mL配制，轻晃药瓶直至药物溶解，而后加入100mL的0.9%氯化钠注射液中（100mg剂量配制2瓶，50mg剂量配制1瓶），静脉输液袋中药物的最高浓度应为1mg/mL。1.3.2用法：静脉滴注给药，滴速为1mL/min，输注前后应用生理盐水10~20mL冲管,亦可用多通道留置针,另外管路可同时输注其他药物,两性霉素B、两性霉素B脂质体复合物、地西泮、艾美拉唑和奥美拉唑不得与替加环素同时给药。第1天首剂为100mg，隔12h再静脉滴注50mg，第2天起每12h给药1次，每次静脉滴注50mg，5~14d为1疗程。1.4结果1.4.1基础疾病治疗：疾病治疗15例中治愈13例，1例因原发病加重放弃治疗，1例死亡。13例治愈患[收稿日期]2012-07-17[作者简介]陈细秀（1982-），女，浙江温州人，本科学历，主管护师。59护理学报2012，19（11A）者使用替加环素（3.2±0.9）d退热，(4.9±0.7）d细菌清除，细菌清除率76%。1.4.2替加环素不良反应：6例出现恶心、呕吐，2例发生急性胰腺炎，腹泻2例，肝功能损害2例，皮肤过敏反应1例，2例出现低钙血症，上肢浅静脉炎1例，均按医嘱对症及时处理，不良反应消失或减轻。2不良反应监护2.1消化系统反应2.1.1恶心、呕吐替加环素最常见的不良反应为恶心、呕吐。有研究显示替加环素治疗组患者出现的恶心呕吐反应发生率显著高于万古霉素和氨曲南治疗组[4]。本组发生6例，4例在首次静脉滴注15~20min后出现恶心、呕吐，2例在用药第2天出现恶心但未发生呕吐，均予减慢滴注速度，加强心理护理，告知患者恶心、呕吐是注射该药物正常的不良反应，同时按医嘱给予胃复安10mg肌内注射后症状缓解。2.1.2急性胰腺炎替加环素引起急性胰腺炎的发病机制尚不明确。替加环素为9-叔丁基甘氨酰胺米诺环素衍生物，为四环素类药物的衍生产品，结构与其十分相似，两种药物具有相同的4环结构，因此推测替加环素可能通过与四环素类相似的机制引起急性胰腺炎[6]。替加环素治疗期间护士须高度警惕疑似急性胰腺炎的相关症状，如恶心、呕吐、腹痛等，并配合医生及时进行血清脂肪酶和淀粉酶水平监测，做到早期发现、早期干预。本组发生2例，1例患者在接受治疗3d后出现腹痛,实验室检查示血清脂肪酶为305U/L，淀粉酶为516U/L，停用替加环素5d后血清脂肪酶和淀粉酶降至64、102U/L，7d后各项实验室检查均恢复正常；1例患者在接受治疗的第7天出现腹痛、腹胀，实验室检查示血清脂肪酶为205U/L，淀粉酶为404U/L，腹部CT扫描证实为急性胰腺炎,予停用替加环素,加用施他宁针对症治疗，12d后患者症状趋于改善，实验室检查恢复正常。2.1.3腹泻张晋萍[7]曾报道替加环素致严重腹泻1例。密切观察患者大便的次数、性状及量的变化，本组2例患者在接受替加环素治疗前使用肠内营养液和多种抗菌药均未发生腹泻，使用该药后，其中1例患者在用药第3天出现轻度腹泻，每日排黄色稀便4~5次，量中等，按医嘱给予鼻饲思密达3次/d，服药后症状减轻，2d后腹泻停止，治疗期间不限制饮食；1例患者在用药第2天出现腹泻，每日排黄色稀水样便7~12次，量中等，按医嘱给予口服思密达3次/d，症状无减轻，医嘱加用培菲康420mg、米雅700mg鼻饲，3次/d，症状稍有减轻，停用替加环素治疗后症状消失。患者发生腹泻症状后做好局部皮肤清洁，及时更换床单，肛周皮肤予康惠尔溃疡粉外用保护。2.1.4肝功能损害护理上注意观察患者皮肤巩膜颜色的变化，注意有无黄染，及时配合医生送检肝功能检验血标本和保肝剂的使用。本组2例出现肝功能损害症状，其中1例患者在用药第5天出现无症状性转氨酶升高至102U/L，按医嘱给予肝锝健、天晴甘美护肝治疗，1周后转氨酶降至正常；1例患者在用药第7天肝功能检查示胆红素88μmol/L，无皮肤及巩膜黄染，医嘱给予肝锝健、天晴甘美护肝治疗，待替加环素疗程结束1周左右胆红素恢复正常。2.2过敏反应替加环素在结构上与四环素类抗菌药物相似，因此，四环素类过敏的患者应慎用替加环素。本组1例患者在首次静脉滴注结束后30min身体躯干部位出现弥漫性、对称性丘疹，略高出皮面，压之退色，部分皮损融合，患者主诉瘙痒感明显，立即停止静脉滴注，按医嘱给予非那根25mg肌内注射后药疹减少，医嘱予继续静脉滴注替加环素，减缓滴速后药疹未见明显增加，患者仍诉有轻微瘙痒感，予炉甘石洗剂外涂每日3次，2d后症状消失，继续完成疗程。2.3低钙血症目前尚未检索到替加环素引起低钙血症的报道，考虑为替加环素为四环素类药物的衍生产品，在酸性和碱性条件下均不稳定，药物中含有许多羟基、烯醇羟基及羰基，在中性条件下能与多种金属离子形成不溶性螯合物，与钙或镁离子形成不溶性的钙盐或镁盐，因而造成血钙水平下降。本组2例患者发生低钙血症，1例在用药第5天出现低血钙,生化检查示血钙1.89mmol/L,给予10%葡萄糖酸钙口服液10mL鼻饲3次/d,2d后低血钙纠正；1例在用药第2天开始出现顽固性低钙血症,血钙1.62~1.77mmol/L，按医嘱予5%葡萄糖液100mL+10%葡萄糖酸钙30mL缓慢静脉滴注2次/d，同时密切监测血钙水平，3d后血钙恢复正常。2.4静脉炎周迎春[8]指出，通过外周静脉留置针输注抗菌药物可引起严重静脉炎的发生。替加环素药物刺激性大，首剂治疗量又采用加倍使用方式，故输液速度应减慢，以使药物得到充分稀释，减少对血管壁的刺激，输液过程中严密观察静脉炎的发生，一旦发生，立即拔除予局部处理，并尽量从中心静脉导管输入。本组1例患者在使用首次剂量100mg后上肢浅静脉处出现条索状发红，患者主诉痛感明显，立即予更换静脉穿刺部位为颈外静脉继续滴注替加环602012年11月护理学报November，2012第19卷第11A期JournalofNursing（China）Vol.19No.11A素，无不适症状出现，原上肢浅静脉处给予50%硫酸镁湿敷，2d症状缓解。[参考文献][1]任少华.甘氨环素类药物替加环素的研究进展[J].国外医学：药学分册,2007,34（2）：106-109.[2]GettigJP,CrankCW,PhilbrickAH.FaropenemMedoxomil[J].AnnPharmacother,2008,42(1):80-90.[3]许宏涛,唐曼娟,陈东科,等.替加环素对临床常见菌的体外抗菌活性[J].中国临床药理学杂志,2011,27（2）：104-106.[4]KasbekarN.Tigecycline:aNewGlycylcyclineAntimicrobialAgent[J].AmJHealthSystPharm,2006,63(13):1235-1243.[5]张晓明,田永刚,李海波.ICU病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(7):1500-1502.[6]赵程程,闫素英.替加环素相关急性胰腺炎[J].药物不良反应杂志,2011,13(6):363-366.[7]张晋萍.替加环素致严重腹泻1例[J].药物流行病学杂志,2011,20（12）：660-661.[8]周迎春.静脉留置针输液患者发生静脉炎的危险因素分析[J].2010,17（5B）:51-52