中医外科学课件14章-中医外科学

第十四章周围血管疾病内蒙古医学院中蒙医学院中医外科教研室郝福明电子技术支持：石志强第一节概论一、概说（一）概念：是指除心血管、脑血管之外的血管疾病，既包括动脉病，又包括静脉病。（二）中医病名：现代统称为“脉管病”。（三）主要病理：狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂以及静脉瓣功能不全引起的倒流等。（四）常见病种：血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、静脉曲张、深静脉瓣功能不全、动脉栓塞、多发性大动脉炎、动脉瘤等。二、病因病机（一）病因：（二）病机：病因脏腑亏虚，气血不足血脉淤滞淤血、痰浊、水湿为患。三、诊断（一）症状1、疼痛（1）间歇性疼痛：其可分为运动性疼痛、体位性疼痛、温差性疼痛。主要是运动性疼痛，其是指病人以一定速度行走一定距离后，出现下肢疼痛，并随着步行时间疼痛逐渐加重，直至病人不能起步，等休息片刻，疼痛缓解或消失。其跛行时间、跛行距离与肢体供血程度成反比。其主要见于血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、大动脉炎性狭窄等病。（2）持续性疼痛（静息痛）：只指肢体在静止状态下产生的持续存在的疼痛。Ⅰ动脉性静息痛：动脉的急性或慢性闭塞均可引起。其表现为持续性钝痛并伴有间歇性剧烈疼痛，可向肢体远端放射，夜间为甚，肢体下垂可减轻疼痛的程度。Ⅱ静脉性静息痛：疼痛的程度较动脉性为轻，可因平卧或抬高患肢而缓解，并伴有患肢静脉回流障碍的淤血症状。2、皮肤温度异常（1）寒冷：动脉闭塞性疾病时，肢体自感寒冷，摸之有冰冷的感觉；（2）温热：静脉性疾病时，由于血液郁积，潮热多于寒冷，尤以患肢下垂时更为明显。3、皮肤颜色的改变：动脉供血不足时，皮肤颜色常呈苍白色；静脉回流障碍时，皮肤颜色常呈紫绀。4、肢体肿胀：（1）静脉淤滞性肿胀：呈凹陷性肿胀，足踝部最为明显，同时伴有浅静脉曲张、色素沉着、溃疡。（2）淋巴管阻塞性肿胀：又叫做“象皮肿”，其硬实，皮肤增厚，干燥而粗糙。5、肢体萎缩；是慢性供血不全的重要体征。表现为肢体或趾（指）瘦细，皮肤光薄，汗毛脱落等。6、组织破坏：坏疽常与溃疡同时存在，而溃疡又常常加重组织破坏。（1）溃疡：无论动脉缺血，还是静脉淤血都可发生溃疡。动脉性溃疡好发于肢体最远端，有剧烈疼痛，挤压时不易出血；静脉性溃疡好发于小腿远侧1∕3的踝上方，面积较大，溃疡浅而不规则，易出血，溃疡周围有色素沉着。2）坏疽：肢体出现坏疽时，说明动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要，以至发生不可逆转的改变。（二）体征和检查方法四、治疗（一）内治：活血化淤法是该类疾病的主要治法。1、理气活血法：适用于气滞血淤者；方用血府逐淤汤（当归、川芎、生地、赤芍、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草）加减。2、补气活血法：适用于气虚血淤证，其主要表现为血淤证外，还有气虚症侯；方用补阳还五汤（黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙）加减。3、祛寒活血法：适用于寒凝血淤证，其除血说淤证外，局部或全身还有寒象（局部苍白、怕冷发凉、症状得温则缓等）；方用阳和汤（肉桂、炮姜、麻黄、熟地、鹿角胶、白芥子、炙甘草）合当归四逆汤（当归、桂枝、白芍、大枣、甘草、细辛、通草）加减。4、清热活血法：适用于热蕴血淤证，其除有血淤证外，还有热象；方用四妙勇安汤（当归、元参、银花、甘草）加减，下肢热毒重者，加五神汤；阴虚者加增液汤；血热者加犀角地黄汤。5、祛湿活血法：适用于湿盛血淤证；方用桃红四物汤随证加减，湿热重又热重于湿者，加五神汤，湿重于热加萆懈渗湿汤（萆懈、苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、滑石、泽泻、通草）；脾虚夹湿者，加参苓白术散；肾虚夹湿者加济生肾气丸。6、养血活血法：适用于血虚血淤证；方用桃红四物汤加减。（二）外治法：（三）其他治法：第二节股肿【概说】一、概念：是指深组静脉血液不正常凝结所导致的静脉阻塞，血液回流障碍的疾病。二、西医病名：深静脉血栓形成，又叫血栓性深静脉炎。三、危害性：合并肺栓塞、肺梗塞而危及生命。【病因病机】由于各种疾病长期卧床，或分娩、腹腔盆腔手术长期卧床，肢体气血流通不畅，气血淤滞，脉管阻塞所致。【诊断】一、一般情况：有由于各种疾病长期卧床，或分娩、腹腔盆腔手术长期卧床的病史；绝大多数发生于下肢，以单侧为多见，主要发生于髂股静脉、股静脉。二、基本临床特点：起病急，患肢肿胀、疼痛、皮温升高及浅静脉怒张。后期可有肢体轻度肿胀，行走时加重并有烧灼感，浅静脉扩张，色素沉着，湿疹，溃疡等。三、病变静脉不同，临床表现也稍有不同。四、合并症：肺栓塞是本病的严重合并症，临床表现可因所脱落的血栓大小和多少而不同。小的可无症状，或仅有心率增快，出汗及短暂的呼吸困难；大块血栓或多发性栓塞时，则突然呼吸困难、紫绀、胸闷，继而剧烈咳嗽咯血，严重者有冷汗淋漓、四肢厥冷、血压下降等休克表现，甚至死亡。【鉴别诊断】【治疗】一、内治（一）湿热淤滞证：主要见于早期有四大症状并有一般湿热证候的佐证；治宜清热利湿，活血通络，方用四妙勇安汤合桃红四物汤加减，热毒重者加用五神汤。（二）气虚血淤证：主要见于后期；治宜补气活血，利湿通络，方用补阳还五汤合当归四逆汤加减。二、外用药（一）熏洗法（二）敷药法三、针刺四、取栓；在发病48小时内，可用导管取栓或手术切开取栓。【预防与护理】第三节青蛇毒【概说】一、概念：是指人体浅组静脉的血栓性、炎症性疾病。二、西医病名：血栓性浅静脉炎。三、发病情况：【病因病机】反复静脉穿刺，或静脉内注射刺激性、高渗性液体，损伤筋脉，湿热蕴结，气血凝滞，筋脉阻塞而成。【诊断】一、一般情况：主要发生于下肢（大隐静脉或小隐静脉属支分布区），也可见于胸壁静脉。二、局部表现：病变静脉处疼痛明显，呈条索状红肿，按之较硬，压痛明显。经治疗后，红肿减弱或消失，但仍有一硬索条，经治疗2~3月后才能消散。三、全身表现：急性期可有发热等症状。青蛇毒【治疗】一、内治：同股肿。二、外用药：基本同股肿。【预防与护理】注意静脉注射的护理。第四节筋瘤【概说】一、概念：是以下肢浅静脉扩张、伸长、弯曲，可合并小腿慢性溃疡的一种疾病。二、西医病名：下肢静脉曲张。【病因病机】可由于先天筋脉发育不良，管壁薄弱，或长期站立、负重、妊娠等因素再加寒湿侵袭，导致下肢气血失于流畅，气滞血淤，筋脉凝结所成。【诊断】一、一般情况：多发生于小腿，好发于从事长时间站立、负重职业的人员，及经产妇。二、局部表现：自感下肢肿胀、沉重，容易疲劳。患者站立是可见下肢特别是小腿静脉青筋盘曲呈条索状，状如蚯蚓，呈青紫色，踝部和足背部可有轻度水肿。三、合并症（一）臁疮（二）湿疹：（三）出血：【治疗】一、内治二、外治（一）绷带包扎法：（二）弹力绷带包扎法：筋瘤三、手术【预防与护理】一、长期站立或分娩后，适当加强下肢锻炼，如局部按摩、热水浸泡等。二、长期站立或长途行走时，宜用弹力绷带大绑腿，或穿弹力袜。三、患筋瘤后应注意保护局部，防止蚊虫叮咬，避免搔抓、外伤。第五节臁疮【概说】一、概念：是指发生于小腿下1／3内外侧的慢性溃疡。二、西医病名：下肢静脉曲张所合并的小腿慢性溃疡。【病因病机】身患筋瘤，下肢气血长期流通不畅，肌肤失养，再加湿疹、搔抓、虫咬、磕碰、外伤等因素，湿热蕴结，溃烂成疮。【诊断】一、一般情况：有下肢静脉曲张的病史，常发生于小腿下1／3的内外侧。二、局部表现：局部青筋怒张，色素沉着，脱屑，瘙痒等；逐渐形成溃疡，并不断扩大到一定程度时趋于稳定；溃疡呈凹陷状，疮面灰白或秽暗，易出血；如合并感染时，创面有脓液。溃疡常反复发作。三、合并症：极少数可恶变。臁疮合并色素沉者臁疮臁疮合并癌变【治疗】一、内治二、外治（一）外用药：按疮疡处理。或敷湿润烧伤膏。（二）缠缚疗法：加上述外用药。（三）胶布包扎法：三、手术【预防与护理】一、臁疮愈合后，应用弹力护套保护患部，防止蚊虫叮咬，避免搔抓、外伤。二、患肢抬高，避免长时间站立、行走。第六节脱疽【概说】一、概念：是指周围动静脉的慢性、进行性、炎性、闭塞性的血管疾病；由于严重时肢节坏死脱落，故名之，又名脱骨疽。二、西医病名：包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病性坏疽。三、发病情况：【病因病机】一、脾肾阳虚，不能温煦四肢，再加寒湿外袭、吸烟、饮食不节、环境、外伤等因素的作用下，气血淤滞，经络阻塞，脉管闭塞而发日久肌肤失于濡养，死骨脱落。二、本病脾肾亏虚为本，寒湿、湿热为标，血淤、脉管阻塞是其主要病理变化。【诊断】一、一般情况：血栓闭塞性脉管炎好发于男性青壮年，北方较南方多见，常有吸烟、外伤等病史，多发于四肢末端，以下肢为多见，常先一侧发病，逐渐累及对侧。动脉硬化性闭塞症多鉴于50岁以上的人，双下肢常同时发病，多数病人有高血脂症、高血压、动脉硬化（包括冠心病）病史。二、局部表现：（一）一期：又称局部缺血期。患肢怕冷发凉，逐渐出现间歇性跛行，足背动脉搏动减弱；日久局部可出现营养障碍征象。部分病人可伴有游走性血栓性浅静脉炎。该期功能性改变（痉挛）大于器质性改变（闭塞）。（二）二期：又称营养障碍期。一期表现继续存在并加重；同时出现持续性静止痛，尤以夜间为甚，常抱足屈膝而坐；患肢营养障碍征象加重，如肌肉萎缩明显、皮肤干燥脱屑、足背毳毛脱落等；患肢下垂则潮红或紫红，抬高可见苍白；足背动脉搏动消失。本期以器质性变化（闭塞）为主。（三）三期：又称坏死期。一、二期表现继续加重。患肢末端（主要是足趾）发黑、干瘪、干瘦枯黑，直至坏死并形成溃疡，为干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展。如坏死溃疡部位发生感染，可由干性坏疽变为湿性坏疽。三、全身表现：坏死溃疡部位发生感染时，可有高热等表现。四、特殊检查（一）肢体血流图：可了解血流通畅程度，搏动性血流量的多少，血管壁本身状态及神经对血管的作用等。其除可作为诊断指标外，还能观察疗效。（二）肢体多普勒超声检查：（三）动脉造影：（四）实验室检查：血脂、血糖等。【鉴别诊断】脱疽脱疽脱疽血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症性别男多不明显好发部位下肢下肢诱因不明显不明显动脉搏动减弱消失减弱消失坏疽发生发生年龄20~4040↑病史外伤吸烟等动脉硬化血压正常高血脂正常高血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症血糖正常正常受累血管中小动静脉大中动脉糖尿病雷诺氏病性别不明显女多好发部位下肢双手诱因不明显寒冷或精神刺激动脉搏动减弱消失正常坏疽发生很少发生年龄40↑青年病史糖尿病无特殊血压可高正常血脂可高正常糖尿病雷诺氏病血糖高正常受累血管大微动脉小动脉【治疗】一、内治（一）寒湿证：主要见于一期，以患肢怕冷发凉为辨证要点；治宜温阳散寒，活血通络，方用阳和汤合当归四逆汤（当归、桂枝、白芍、甘草、大枣、细辛、通草）加减。（二）血淤证：主要见于二期，以持续性静息痛为辨证要点；治宜活血化淤，通络止痛，方用桃红四物汤加味。（三）湿热火毒证：主要见于三期，以肢体末端坏死溃烂加一般湿热火毒证候表现；治宜清热利湿，活血通络，方用四妙勇安汤合桃红四物汤加减，常规加蒲公英、紫花地丁、牛膝等；有伤阴证候者，加石斛、麦冬，熟地改生地；有低热者加秦艽、鳖甲、地骨皮；（四）气血两虚证：主要见于三期久治不愈伴有溃疡久不收口及一般气血两虚证候者；治宜补养气血，活血通络，方用十全大补汤加减，常规加用丹参、鸡血藤、川牛膝等。二、外用药（一）一、二期：（二）三期：三、针刺：四、手术：