常见老年病康复

常见老年病康复内容提要•老年脑血管病康复•老年冠心脏康复•慢性阻塞性肺疾病康复•老年糖尿病康复一、脑血管病康复（一）问题点•基础病变颈内动脉系统：意识障碍，失语，偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，失用，失认等。椎-基底动脉系统：眩晕，复视，面部运动、感觉障碍，偏瘫，半身感觉障碍，共济失调，吞咽障碍，构音障碍等。（二）脑血管病后肢体瘫痪的性质•上运动神经元性瘫痪。•脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。•瘫痪肢体运动的运动形式可来自被释放的脑干和脊髓的活动。•姿势反射•联合反应•共同运动脑血管病后异常姿势联合反应•表现为患肢无随意运动时，由于健侧肢体运动引起患肢的肌肉收缩。•出现在瘫痪恢复的早期，是发自脊髓的异常运动。•在上肢呈现为对称性，下肢内收、外展为对称性，屈、伸为相反的。•可用于诱发患肢的活动。共同运动•指由意志引起的但只能按一定模式的运动。•其组成成分部分为随意、部分为不随意运动。•由脊髓控制的原始运动。•在瘫痪恢复的中期出现。•是一种病态运动模式（不要强化）。姿势反射•体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定的模式改变称姿势反射。•为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪的特征性变化。•在瘫痪早期出现。•随病情好转而减弱。（三）脑血管病后肢体运动恢复的分期脑血管病后的运动恢复，Brunnstrom将它分为6个阶段：•Ⅰ期：弛缓性瘫痪，无活动。•Ⅱ期：联合反应明显，出现出现共同运动，痉挛出现，出现肌腱反射。•Ⅲ期：以共同运动为主，联合反应减弱，痉挛达到高峰，肌腱反射增强。•Ⅳ期：共同运动减弱，出现部分分离运动，痉挛减轻。•Ⅴ期：随意分离运动明显，可做一般技巧运动，共同运动成分部分消失，痉挛继续减轻。•Ⅵ期：正常随意运动，可做精细技巧运动，肌张力正常或近似正常。Brunnstrom偏瘫后恢复6个阶段（四）中枢性瘫痪恢复的机制•中枢神经系统的可塑性•功能重组•脑循环动力学（五）脑血管病康复的原理•依据上述恢复机制，综合利用各种康复治疗技术（六）脑血管病后的障碍•脑血管病后有多种功能障碍•按ICIDH分类标准障碍三个层次：•残损：器官水平障碍•残疾：个体水平障碍•残障：社会水平障碍•ICF分类标准：•健康•功能•残疾（七）脑血管病康复评定•全身状态的评估：•意识水平的评定：Glasgow昏迷量表•认知功能评定•言语功能评定：失语症、构音障碍•吞咽功能评定•心理评定•运动功能评定：Brunnstrom方法、Fugl-Meyer方法、上田敏方法•肌张力的评定：改良的Ashworth评定标准•平衡功能评定•日常生活活动能力评定：Barthel指数、FIM•其他（八）康复治疗的原则•康复要早期进行。•介绍康复知识，是患者及家属积极参加康复治疗。•注意全方位进行康复。•积极防治并发症和废用、误用综合征的发生。•注意患者全身状态的观察，避免复发。•重视家庭和社区康复的重要性。适应证和禁忌证（九）康复的适应证⒈神志清楚，没有严重精神、行为异常。⒉生命体征平稳，没有严重并发症、合并症。⒊发病后受累肢体的症状不再继续发展。（十）康复禁忌证⒈病情过于严重：昏迷、颅压过高、血压过高、严重精神障碍。⒉伴有严重合并症：严重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗、心绞痛、脏器功能衰竭等。（十一）确定康复目标•近期目标：康复治疗疗程内达到的目标。•远期目标：康复治疗结束后达到的目标。（十三）康复治疗的基本方法•语言障碍治疗•认知障碍治疗•心理治疗•作业疗法（OT）•物理疗法（PT）：运动疗法、理疗•文体治疗•中医•康复工程•职业康复•社会康复•其他（十四）康复流程•患者就诊→与患者及家属谈话→体检→组成康复治疗小组→初期康复评定（寻找问题点、确定康复目标、制定康复计划等）→康复治疗→中期康复评定（总结治疗情况、重新确定康复目标、制定康复计划等）→康复治疗→末期康复评定（总结治疗及目标完成情况、出院后指导等）→出院二、老年冠心病康复⒈定义•冠状动脉粥样硬化性心脏病：是由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。2.分型•无症状性心肌缺血：病人无症状，静息、动态或负荷试验心电图有ST段压低，T波变平、减低或倒置等心肌缺血改变，或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。•心绞痛：由于一过性心肌供血不足引起发作性胸骨后疼痛。•心肌梗死：由于冠状动脉闭塞引起心肌急性缺血性坏死。•缺血性心肌病：由于长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化，引起心脏增大、心律失常、心力衰竭。•猝死：因心肌缺血发生电生理紊乱、严重心律失常，原发性心脏骤停而猝然死亡。3.病因•与冠状动脉粥样硬化有关•易患因素如高龄、高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病等4.病理•冠状动脉粥样硬化•演变过程分：•脂点脂纹期•纤维斑块期•粥样斑块期•复合病变期5.主要临床表现•心绞痛•心肌梗死6.康复评定•心电图运动试验•心电图运动试验的目的：发现静息状态下心电图不能反映出来的一些问题，为病人的运动形式和运动量提供依据。•心电图运动试验的方法：•①上肢心电图运动试验：适用于各种原因下肢活动不便的病人。•②下肢心电图运动试验：功率自行车：优点是可用于平衡功能不好和视觉功能不好的病人，身体上部分运动幅度小，测得的心电图和血压较准确。缺点是局部肌肉易疲劳，导致试验过早终止。运动平板实验：优点是接近生活中的步行，涉及的肌肉较多，有利于减轻疲劳，避免过早终止试验。缺点是设备而昂贵，获得心电信号差，不适合平衡障碍的病人。二阶梯或跑步运动试验：优点不用设备，缺点准确性差。心电图运动试验的禁忌证和停止指征：•禁忌证:绝对禁忌证相对禁忌证急性心肌梗死动脉或肺动脉高压不稳定型心绞痛心动过速或心动过缓严重心律失常中度瓣膜或心肌病变急性心包炎、心内膜炎电解质紊乱严重主动脉狭窄肥大性心肌病变严重左室功能障碍精神病急性肺栓塞急性严重心脏外疾病•停止指征：运动产生胸痛、眩晕、头痛、晕厥、呼吸困难、乏力、出冷汗等；收缩压大于240mmHg，舒张压大于120mmHg；血压逐渐下降；ST段升高或压低超过3mm；室上性心动过速；室性心动过速；各种类型的传导阻滞等。6.康复评定•超声心动图运动试验•行为类型评定•A类型：工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感，但往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。•B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己，不受时间驱使，无过度竞争性。•日常生活活动能力评定6.康复评定•康复治疗危险程度评定•A级：状似健康人，运动无危险。活动准则：除了基础原则外，无其他限制，不需要心电图和血压监测，不需要医学指导。•B级：有稳定性心脏病，参加剧烈运动的危险性较低，但高于状似健康人。中等强度不增加危险性。活动准则：根据专业人员指定的个人运动处方活动。无运动处方时，只可以步行运动。心电图和血压监测：如果病人可以自我控制运动强度，则由医务人员指导按运动处方活动，其他运动由非医务人员指导。•C级：有稳定性心脏病，参加剧烈活动危险性低，但不能自我调节运动或不能理解医生所建议的运动水平。活动准则：根据专业人员指定的个人运动处方，可在经过基本心肺复苏技术训练的非医务人员监护或家属电子监护条件下运动。心电图和血压监测：在运动处方性运动时需要医务人员的指导，在其他运动时可由非医务人员指导，帮助协调运动水平。•D级：运动时有中～高心脏并发症的病人。活动准则：必须有专业人员指定的针对性运动处方。心电图和血压监测：在安全性确立之前，康复活动需连续监护。安全性必须在12次训练课以上才能确立。医学指导：在安全性确立之前的康复活动，应给予医学指导。•E级：活动受限的不稳定性心脏病。活动准则：不做任何健身性活动。应集中力量治疗疾病使其恢复D级以上。日常生活水平应该有主管医师确定。•职业能力评定7.康复治疗康复治疗分期•Ⅰ期康复：指急性心肌梗死或急性冠脉综合症住院期康复，包括冠状动脉血管内成形术和冠状动脉分流术后早期康复，时间为2周以内。•Ⅱ期康复：指病人出院开始到病情稳定性完全建立为止，时间为5～6周。•Ⅲ期康复：指处于较长期稳定状态，或过渡期过程结束的病人，包括陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉血管内成形术和冠状动脉分流术等，一般是2～3个月。适应证•Ⅰ期：病人生命体征平稳，安静心率小于110次/分，无明显心绞痛，无严重心律失常、无心源性休克、无心力衰竭，体温正常。•Ⅱ期：病人病情稳定，运动能力达到3代谢当量以上，家庭活动无明显症状和体征。•Ⅲ期：病人病情稳定。病种包括陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、冠状动脉血管内成形术后、冠状动脉分流术后、心脏移植术后、安装起搏器后等。禁忌证•Ⅰ期：血压异常，严重心律失常，心源性休克，心衰，不稳定型心绞痛，新近出现的心肌缺血改变，体温超过38度，急性心肌炎，心包炎，新近发生的血栓，糖尿病控制不良，手术切口异常，病人不配合康复治疗。•Ⅱ期：同Ⅰ期。•Ⅲ期：心衰，严重心律失常，不稳定型心绞痛，严重高血压未控制，急性肺动脉栓塞，肺水肿，急性心包炎，心肌炎，心内膜炎，全身性急性炎症，主动脉瘤，严重主动脉瓣狭窄或主动脉下狭窄，血栓性脉管炎或心脏血栓，精神病发作期。康复治疗方法Ⅰ期康复：•生命体征稳定后、无合并症即可开始。•治疗从小量开始逐渐增加，采取能够耐受的日常活动。•活动内容包括床上活动、呼吸训练、坐位训练、顺利排便、上下阶梯等。•当病人可连续行走200米无症状、无心电图异常可以出院。冠心病Ⅰ期康复方案活动步骤1234567冠心病知识宣教+++++++腹式呼吸10mim20mim30mim30mim×2---腕踝动（不抗阻）10次20次30次30次×2---腕踝动（抗阻）-10次20次30次30次×2--膝肘动（不抗阻）--10次20次30次30次×2-膝肘动（抗阻）---10次20次30次30次×2自己进食--帮助独立独立独立独立自己洗漱--帮助帮助独立独立独立坐厕--帮助帮助独立独立独立床上靠坐5mim10mim20mim30mim30mim×2--床上不靠坐-5mim10mim20mim30mim30mim×2-床边坐（有依托）--5mim10mim20mim30mim30mim×2床边坐（无依托）---5mim10mim20mim30mim站（有依托）--5mim10mim20mim30mim-站（无依托）---5mim10mim20mim30mim床边行走---5mim10mim20mim30mim走廊行走----5mim10mim20mim下一层楼-----1次2次上一层楼------1-2次Ⅱ期康复•活动强度为40～50%最大心率，活动时心率增加小于13～15次/分。•一般不需要医务人员监测。较大强度活动时可采用远程心电图监测系统监护，或由专业人员经过反复观察。•活动内容包括散步、家庭卫生、做饭、园艺活动、附近购物、医疗体操等。•活动时不要过度用力，病人不感觉疲劳和气短，活动量要逐渐增加。•这期间应每周到医院随诊一次。冠心病Ⅱ期康复方案活动内容第1周第2周第3周第4周门诊宣教1次1次1次1次散步15mim20mim30mim30mim×2次厨房工作5mim10mim10mim×2次10mim×3次看书或电视15mim×2次20mim×2次30mim×2次30mim×3次降压舒心操保健按摩学习保健按摩×1次保健按摩×2次保健按摩×2次缓慢上下楼1层×2次2层×2次3层×1次3层×2次Ⅲ期康复•每周的总运动量在700～2000kcal，相当于步行或慢跑10～32km。•运动强度：靶强度40～85%VO2max（最大吸氧量）或代谢当量，或70～85%最大心率，或60～80%心率储备。•运动时间：靶强度持续10～60mim。•训练频率：每周3～5天。•训练方法有有氧训练、柔韧性训练、循环抗阻训练、作业训练、医疗体操等。•训练量要逐步增加，避免过度训练。•药物治疗发生变化时要调整运动方案。•出现不适反应要及时停止训练。三、慢性阻塞性肺疾病康复（一）概述⒈定义•慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivedi