产后抑郁症

产后抑郁症陈亚萍马亚丽概述•产后抑郁症（PPD）是临床妇产科最为常见的产后并发症，通常在产妇分娩后7d内出现轻度的情绪低落或抑郁以及在第2～6周内发生较严重的情绪抑郁。该病以初产妇居多，可达到近70%，由于初产妇没有经验，产后容易出现焦虑、情绪低落、抑郁等情况，进而出现失眠、健忘等，对产妇的身心健康具有极大的影响与危害，也可对婴儿情感、认知等发育形成不利影响。•处在产褥期的女性精神疾病的发病率明显高于其他时期,尤其以产褥期抑郁症较常见。产后抑郁症又被叫做产后忧郁症,一般是指女性在生产完孩子之后由于生理和心理等方面的因素造成的抑郁症,一般的症状有：紧张、疑虑、内疚、恐惧等。极少数严重的产后抑郁症患者会有绝望、离家出走、伤害孩子或自杀的想法和行动。病因病因尚不明确，可能与下列因素有关：遗传因素、心理因素、妊娠因素、分娩因素和社会因素等。•产妇在经历分娩后，往往会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变，此时容易与PPD的相关临床表现混淆，因此要注意甄别。•1.睡眠障碍：产妇大多数都会存在睡眠问题，这主要是由于照顾、喂养婴儿所致。如果有人帮助其照顾婴儿，避免婴儿的吵闹，正常产妇则可以安然入睡。然而PPD患者即使有安静的睡眠环境，不受婴儿干扰，依然不能正常睡眠。•2.精力下降、疲乏感：产妇经历分娩，还要照顾婴儿，往往会出现生理性的精力下降、疲乏感，但这种状况会随着时间的延长、充分的休息而好转。但是PPD患者即使不用照顾婴儿，仍然会感到疲乏、精力不足，而且随着时间的延长甚至可能会加重•3.食欲改变：产妇分娩后，尤其是剖宫产术后，常会出现躯体不适症状，但是PPD患者多表现为食欲下降，即使主观上知道要为孩子哺乳，希望自己能多吃一点，但仍然食不甘味，难以下咽。•4.躯体症状：产妇分娩后，常会出现躯体不适症状，若为剖宫产、出现产后并发症则会更常见，但这种躯体不适症状往往部位明确，随着产后恢复也会逐渐好转。但是PPD患者的躯体不适，往往部位不明确，甚至性质也不明确，用当前的躯体状况并不能很好解释，而且随着产妇躯体状况的好转其躯体不适症状可能并无明显变化。虽然产后抑郁症有可能发生在每个产后妈妈身上，但以下的因素会增加患产后抑郁症的风险。•婚姻问题•缺乏福利保障•怀孕期间的生活压力或负面事件的发生，如家属死亡、亲戚远离、搬到新地方、曾经历产后抑郁症或心绪混乱•分娩时的创伤经历•出院较早•经前综合征的病史•激素水平的变化•遗传因素•心理因素激素水平的变化在妊娠分娩的过程中，体内内分泌环境发生了很大变化，尤其是产后24小时内，体内激素水平的急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础。研究发现，临产前胎盘类固醇的释放达到最高值，患者表现情绪愉快；分娩后胎盘类固醇分泌突然减少时患者表现抑郁。研究显示，产后第1天，游离雌三醇的水平比产前急剧下降，产后第2—3天忧郁产妇雌三醇的水平比非忧郁产妇高，雌二醇没有明显的改变。•Nott等对27名孕妇进行激素监测，时间从产前3—5周至产后5—10周，同时进行抑郁量表评定，结果孕激素下降幅度与抑郁量表得分呈正相关，即孕激素下降幅度越大，产后抑郁的可能性越大。也有研究显示，产后抑郁与尿中去甲肾上腺素减少有明显关系，与垂体、甲状腺功能低下密切相关，忧郁的产妇血清中游离的三碘甲状腺素（FT3）比正常的低。雌激素迅速下降孕激素水平分娩时间•还有研究发现产后雌激素呈急剧下降。有学者认为产后雌激素过分下降是产后抑郁的病因之一,可是有关研究发现雌二醇产后的变化幅度越小,产后第3天BDI量表分以及产后第42天EPDS量表分分值越高,提示产后雌二醇的延迟下跌有可能导致产后抑郁。这与有些学者认为高雌激素水平对情绪反而有害的观点相一致。还发现孕酮的变化幅度仅与产后第42天GHQ相关,而与产后第3天的量表评分无关。孕酮的急剧降低所致的情绪变化除抑郁外可能还有多种心绪不良,如焦虑、烦躁等的混合反应。同时认为,从内分泌激素的变化到情绪的改变可能有一时间稽延,这可能与激素作用于神经递质,然后产生相应情绪改变有关。•有关研究发现催乳素改变与产后抑郁无任何关系,显然不支持有些学者所说的催乳素变化也是产后抑郁的病因之一。因为催乳素能抑制性腺对促性腺激素的反应,从而抑制雌激素和孕酮,而后两者又分别与产后抑郁和心绪不良有关。所以催乳素与情绪改变的关系是间接的,因为这种间接性,故两者间的关联常闪烁不定。当然，有关激素与产后忧郁、产后抑郁症的关系还有待进一步的研究和证实。遗传因素有精神病家族史，特别是有家族抑郁症病史的产妇，产后抑郁的发病率高，说明家族遗传可能影响到某一妇女对抑郁症的易感性和她的个性。文献还报道，产后抑郁症患者家族中，单、双向情感障碍的发病率均较高。心理因素•没做好‘为人母’心理准备的•心智还未成熟的•爱发脾气、爱生闷气的•夫妻感情不太好的•婆媳关系不和的•对孩子有性别歧视的•为柴米油盐问题烦恼的•月子里睡不好的主要表现是抑郁，多在产后2周内发病，产后4-6周症状明显。产妇多表现为：心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿与人交流、甚至与丈夫也会产生隔阂。有的产妇还可表现为对生活、对家庭缺乏信心、主动性下降，流露出对生活的厌倦，平时对事物反应迟钝、注意力不集中，食欲、性欲均明显减退。产褥期抑郁症患者亦可伴有头晕、头痛、胃部不适、心率加快、呼吸增加、便秘等症状，有的产妇有思维障碍、迫害妄想，甚至出现伤婴或自杀行为。临床表现产后抑郁程度分类1.产后沮丧大家都熟悉的“儿童忧郁”，26～85%的女性产后出现这种症状。如果你正在经历儿童忧郁，你会不为明显理由、悲伤和焦虑而常常哭泣。这种症状开始于产后第一周（1～4天）。尽管这个经历不愉快，这种症状通常在没有治疗下两周内减缓下来。2.产后抑郁这是比产后忧郁更严重的症状，在10个产妇中大约有一个受其影响。你可能经历“高声”与“低声”频繁的哭泣、易怒和疲劳，以及感到犯罪、焦虑和不能照顾你的婴儿和自己。症状的范围从轻微到严重，可能是产后几天出现或者逐渐出现，甚至一年后出现。尽管症状持续几周到一年，心理治疗和抗抑郁治疗很有效。3.产后精神病这是产后抑郁最严重的情形，1000个产妇中仅有一个患这种症状。这种症状一般产后很快发生且十分严重，持续数周到几个月。症状包括非常兴奋、混乱、感到绝望和羞耻、失眠、偏执狂、错觉或幻觉、极度活跃、说话迅速或狂躁。产后精神病需要立即药物干预，因为有增加自杀和伤害婴儿的危险。产后抑郁症诊断至今无统一的判断标准，美国精神病学在《精神疾病的诊断与统计》（1994年）中制定的：具备列症状的5条或5条以上，必须具有①或②条，且持续2周以上，患者自感痛苦或患者的社会功能已经受到严重影响。症状包括：①情绪抑郁；②对全部或者多数活动明显缺乏兴趣或愉悦；③体重显著下降或者增加；④失眠或者睡眠过度；⑤精神运动性兴奋或阻滞⑥疲劳或乏力；⑦遇事皆感豪无意义或自罪感；⑧思维力减退或注意力涣散；⑨反复出现死亡或自杀的想法。该诊断标准中许多指标具有一定的主观性，可能影响正确诊断。Edinburgh产后抑郁量表（EPDS）目前多采用的诊断标准。该标准包括10项内容，于产后6周进行调查。每项内容4级评分（0-3分），总分相加≥13分者可诊断为产褥期抑郁症。Edinburgh产后抑郁量表在过去的7日1.我能够笑并观看事物有趣的方面如果我总能做到那样多0分现在不是那样多1分现在肯定不多2分根本不3分2.我期待着享受事态如我曾做到那样多0分较我原来做的少1分肯定较原来做的少2分全然难得有3分3.当事情做错，我多会责备自己是，太多时间如此3分是，有时如此2分并不经常1分不，永远不0分4.没有充分的原因我会焦虑或苦恼不，总不0分极难得1分是，有时2分是，非常多3分5.没有充分理由我感到惊吓或恐慌是，相当多3分是，有时2分不，不多1分不，总不0分6.事情对我来说总是发展到顶点是，在大多数情况下我全然不能应付3分是，有时我不能像平时那样应付2分不，大多数时间我应付得相当好1分我应付与过去一样好0分7.我难以入睡，很不愉快是，大多数时间如此3分是，有时2分并不经常1分不，根本不0分8.我感到悲伤或痛苦是，大多数时间如此3分是，相当经常2分并不经常1分不，根本不0分9.我很不愉快，我哭泣是，大多数时间3分是，相当常见2分偶然有1分不，绝不0分10.出现自伤想法是，相当经常3分有时2分极难得1分永不0分产后抑郁症的治疗1.心理治疗心理治疗在本病治疗中的地位十分重要，但通常采用与药物治疗、物理治疗相结合的方法。有关研究显示：心理干预具有见效快、疗程短、治愈率高、不复发、安全可靠等优势，且抑郁症危险降低的幅度更大。而且缩短了抗抑郁药物的剂量和疗程，相应地减轻了药物的副作用。心理治疗的关键：⑴增强患者的自信心，提高患者的自我价值意识；⑵根据患者的个性特征、心理状态、发病原因给予个体化的心理辅导，解除致病的心理因素。2.药物治疗需用抗抑郁症的药物以不进入乳汁为佳。可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制，具有毒副作用小，服用简便等特点。为当今很多发达国家治疗抑郁的一线用药。代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。或选择服用其他递质机制的新型抗抑郁药：①曲唑酮：是弱抗抑郁药，对严重抑郁效果相差。对抗焦虑、失眠的轻中度抑郁是最佳适应证。②度洛西汀、文拉法辛：适用于各种抑郁状态，起效快，无特殊禁忌证，但肝肾患者慎用。③米氮平：本药的耐受性好，副作用少，是一种新型抗抑郁剂。④吗氯贝胺：它可以治疗各种类型的抑郁，对焦虑抑郁混合状态效果也较好。3.物理治疗物理疗法相对于药物相比，具有无副作用、依赖性疗效显著的特点。经颅微电流刺激疗法这种物理疗法是通过微电流刺激大脑，能够直接调节大脑分泌一系列有助于改善抑郁病症的神经递质和激素，它通过提高5-HT的分泌量，促进去甲肾上腺素的释放，增强神经细胞活动的兴奋性，从而起到缓解个体抑郁情绪的效果。通过促进分泌具有镇静作用的内啡肽，能够使患者保持一种放松、舒适的精神状态，有利于更好地缓解之前消极、沮丧的情绪状态。另外通过对患者脑电波的改善和各项生理指标的改善，起到对抑郁患者的各项躯体症状的改善作用。4.电休克治疗抑郁症患者应严防自伤和自杀，对于自杀观念强烈者应用电休克可获得立竿见影的效果，待病情稳定后再用药物和巩固。治疗原则•1.综合治疗原则：当前治疗PPD的三种主要方法是药物治疗、心理治疗和物理治疗。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。•2.全病程治疗原则：PPD为高复发性疾病，目前倡导全病程治疗。分为：急性期（推荐6～8周）、巩固期（至少4～6个月）和维持期（首次发作6～8个月，2次发作至少2～3年，发作3次及以上则需要长期维持治疗）三期。•3.分级治疗原则：轻度抑郁发作可以首选单一心理治疗，但产妇必须被监测和反复评估，如果症状无改善，就必须要考虑药物治疗；中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗，并建议请精神科会诊；若为重度抑郁发作并伴有精神病性症状、生活不能自理或出现自杀及伤害婴儿的想法及行为时，务必转诊至精神专科医院。•4.坚持以产妇安全为前提原则：对PPD患者，首先应该考虑的是产妇的安全。如果症状严重或非药物治疗无效，应立即进行药物治疗。•5.保证婴儿安全原则：迄今为止，美国FDA和我国CFDA均未正式批准任何一种精神药物可以用于哺乳期。所有的精神科药物均会渗入乳汁，婴儿通过母乳接触药物后对发育的远期影响尚不清楚。因此原则上尽量避免在哺乳期用药，若必须在哺乳期用药，应采取最小有效剂量，以使婴儿接触的药量最小，而且加量的速度要慢。鼓励母乳喂养，以便提高新生儿的免疫能力。产后抑郁症的预防产褥期抑郁症的发生，受到许多社会因素、心理因素及妊娠因素的影响。因此，加强对孕妇的精神关怀，了解孕妇的生理特点和性格特点，运用医学心理学、社会学知识，及时接触致病的心理因素、社会因素，在孕期和分娩过程中，多给一点关心、爱护，对于预防产褥期抑郁症具有积极意义。1.加强围生期保健，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识，减轻孕妇对妊娠、分娩的紧张、恐惧心情，完善自我保健。2.对有精神疾患家