申报执业医师考试备案表

沙河口区拟参加医师资格考试人员试用期备案申请表姓名性别出生年月民族专业学历取得医学学历时间身份证明□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话（换号必须立即告知）试用机构名称地址登记号试用期岗位类别执业医师□助理医师□试用期岗位专业临床□口腔□中医□试用单位意见试用机构法人试用机构公章：签字：年月日申请备案日期年月日注：本表格由沙河口区卫生局留存