二级精神病医院评审标准(2014年版)实施细则

I二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》，制定《二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则》。一、本细则适用范围《二级精神医院评审标准（2014年版）实施细则》适用于我省公立二级精神病医院，其他二级精神病医院可参照执行。本细则共设置7章,61节334条标准与监测指标。第一章至第六章共58节316条，用于对二级精神医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共29项。第七章共3节18条监测指标，用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有二级精神专科医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗II安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务527293第二章医院服务837423第三章患者安全925263第四章医疗质量安全管理与持续改进2013525411第五章护理管理与质量持续改进531603第六章医院管理11611066合计5831651729三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划）,D即do（实施），CIII即check（查核），A即act（处置），通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本条款其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%IV目录第一章医院功能任务..............................................1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、科学规范的内部管理机制............................................4三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务..................7四、应急管理.........................................................10五、临床精神医学教育.................................................13第二章医院服务.................................................15一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选）...............................15二、门诊流程管理.....................................................17三、急诊绿色通道管理.................................................19四、住院、转诊、转科服务流程管理.....................................21五、基本医疗保障服务管理.............................................23六、保障患者合法权益.................................................24七、投诉管理.........................................................27八、就诊环境管理.....................................................29第三章患者安全.................................................31一、确立查对制度，识别患者身份.......................................31二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.................33三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.......................35四、加强特殊药物的管理，提高用药安全.................................36五、临床“危急值”报告制度...........................................38六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生.................................................................39七、防范与减少患者压疮发生...........................................41八、妥善处理医疗安全（不良）事件.....................................42九、患者或家属（监护人）参与医疗安全.................................44第四章医疗质量安全管理与持续改进...............................46一、医疗质量管理组织.................................................46二、医疗质量管理与持续改进...........................................49三、医疗技术管理.....................................................54四、精神科临床路径管理与持续改进.....................................58五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进...............................61六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进...............................67七、急诊管理与持续改进...............................................73八、儿少精神科诊疗管理与持续改进（可选）.............................76九、老年精神科诊疗管理与持续改进（可选）.............................79十、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进......................83十一、药物依赖诊疗管理与持续改进.....................................87十二、公共精神卫生服务管理与持续改进.................................91V十三、司法精神医学服务管理与持续改进（可选）.........................94十四、药事和药物使用管理与持续改进...................................96十五、临床检验管理与持续改进........................................108十六、医学影像管理与持续改进........................................117十七、医院感染管理与持续改进........................................121十八、临床营养管理与持续改进........................................127十九、其他特殊诊疗管理与持续改进....................................130二十、病历（案）管理与持续改进......................................135第五章护理管理与质量持续改进..................................141一、确立护理管理组织体系............................................141二、护理人力资源管理................................................144三、临床护理质量管理与改进..........................................148四、护理安全管理....................................................154五、特殊护理单元质量管理与监测......................................158第六章医院管理................................................163一、依法执业........................................................163二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制......................166三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划..........169四、人力资源管理....................................................171五、信息与图书管理..................................................175六、财务与价格管理..................................................179七、医德医风管理....................................................184八、后勤保障管理....................................................186九、医学装备管理....................................................192十、院务公开管理....................................................197十一、医院社会评价..................................................199第七章日常统计学评价..........................................200一、医院运行基本监测指标............................................201二、住院患者病种监测指标...