成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南(2018版)临床解读

成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（2018版）临床解读博海医院呼吸内科张齐武定义阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2％～4％。该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.流行病学未经治疗的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍。我国OSA患者高血压患病率为49.3％。，顽固性高血压患者中OSA患者占83％。OSA人群发生卒中的概率是对照组的4.33倍，病死率是对照组的1.98倍。OSA对身体多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全身性疾病。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.第一部分概述病因及危险因素•年龄↑，OSA患病率↑。男女患病率约2：1，女性绝经后患病率↑年龄和性别•肥胖是OSA的重要原因。OSA加重肥胖肥胖•OSA具有家族聚集性家族史•鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肥大、腺样体肥大、颌面畸形等上气道解剖异常•使呼吸中枢对缺氧及高CO2敏感性下降。促进上气道塌陷饮酒或镇静催眠药物•引起上气道的慢性炎症及睡眠期一过性戒断效应，加重OSA吸烟中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.引起OSA的其它疾病、等脑血管疾病充血性心衰甲状腺功能低下肢端肥大症声带麻痹脑肿瘤神经肌肉疾病咽喉反流胃食管反流上纵隔肿物中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.临床表现---典型症状睡眠打鼾呼吸暂停睡眠质量下降嗜睡夜尿增多注意力不集中记忆力下降易怒、焦虑或抑郁中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.临床表现---心血管系统高血压•顽固性高血压，非杓型反杓型冠心病•夜间心绞痛，严重心肌缺血心律失常•缓慢性心律失常，快-慢交替，房室传导阻滞、心动过缓、窦性停搏、房颤心力衰竭•难治性，伴陈-施呼吸心肌病•扩张性心肌病，难以解释和治疗效果不佳中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.临床表现---呼吸.内分泌.泌尿生殖•诱发或加重哮喘、呼吸衰竭。OSA+慢阻肺→重叠综合征。引起难治性慢性咳嗽、肺动脉高压、肺栓塞、肺间质疾病。呼吸•导致胰岛素抵抗、糖代谢异常，糖尿病；血脂代谢异常；代谢综合征内分泌•遗尿和夜尿次数增多；性功能障碍；妊娠高血压、先兆子痫和子痫。危害胎儿的生长和出生后发育泌尿生殖临床表现---消化.神经精神.血液•胃食管反流；低氧性肝功能损害，非酒精性脂肪性肝病消化•认知功能损害及情绪障碍；并发脑血管疾病；并发或加重癫痫神经精神•继发性红细胞增多、血细胞比容上升、血液黏滞度增高、睡眠期血小板聚集性增加血液中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.临床表现---眼.耳.口腔颌面•眼睑松弛综合征；非动脉炎性前部缺血性视神经病变；青光眼、视盘水肿眼•听力下降；鼻炎、咽炎与OSA可能互为因果耳•长面、下颌角体和软腭长且肥厚增大、下颌后缩、舌骨后下位、舌体和软腭长且肥厚口腔颌面中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.体格检查身高体质量体质指数血压心率颌面形态鼻腔口腔咽喉部心肺检查中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.体格检查---推荐意见①从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致OSA的发生，需要对颌面、鼻腔、咽腔阻塞与狭窄程度进行评价【1B】。②对肥胖(BMI25kg/m2)患者除颈围外，建议补充测量胸围、腹围、臀围、肘围【2C】。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.辅助检查---多导睡眠监测(PSG)•是确诊OSA及其严重程度分级的金标准，睡眠分期及睡眠相关事件的判读推荐采用AASM判读手册。个体化分析和诊断。整夜PSG•PSG睡眠时间2h，且呼吸暂停低通气指数(AHI)≥40次/h•或PSG睡眠时间2h，但呼吸事件次数达到2h睡眠的要求(80次/h)分夜PSG辅助检查---睡眠中心外睡眠监测OCST，也称家庭睡眠监测，适用于以下情况：(1)因行动不便或出于安全考虑不适合进行PSG监测；(2))无实施PSG监测的条件，临床情况紧急；(3)高度怀疑OSA，无复杂共患疾病；(4)不采用PSG，不影响并存睡眠障碍的诊断。OCST忌用于严重心肺疾病神经肌肉疾病使用阿片类药物怀疑并存严重睡眠障碍者睡眠监测---推荐意见(1)对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用的患者，使用PSG或OCST均足以诊断【1B】；(2)若OCST阴性或与临床不符，推荐追加PSG【1A】；(3)对于合并严重心肺疾病、神经肌肉疾病、清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高、慢性阿片类药物使用或严重失眠的患者，采用PSG而非OCST【1C】；(4)第1次PSG结果阴性且仍可疑OSA时追加第2次PSG【2D】多次睡眠潜伏期试验(MSLT)•为评估间思睡程度的客观指标，但不作为评估和诊断OSA的常规手段。•已经得到最优治疗的患者若仍伴有严重日间思睡，可通过该检查辅助判断是否共患其他睡眠疾病。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.OSA的临床评估流程气道评估---推荐意见(1)鼻咽内窥镜检查及Mutler试验有助于初步评价上气道解剖异常程度以及上气道易塌陷部位【1B】；(2)头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构的异常【1B】；(3)对于考虑OSA外科治疗以及可疑上气道占位患者，推荐治疗前完善上气道三维CT重建或上气道核磁共振检查【1A】；(4)食管压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌陷部位，建议用于上气道手术的术前评估，有利于提高手术有效率【2B】。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.其他相关评估Epworth思睡评分(ESS)量表鼾声量表柏林问卷(BQ)STOP-Bang量表其他相关评估---推荐意见(1)不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断OSA【1B】；(2)可疑有日间通气不足或出现呼吸衰竭者可行血常规、血气分析及肺功能检查【2C】；(3)可疑甲状腺功能低下者或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平【2C】；中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.其他相关评估---推荐意见(4)可疑患有代谢综合征者可测空腹血糖、血脂、必要时行口服葡萄糖耐量试验【2C】；(5)可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查【2C】；(6)可疑血压的昼夜节律异常者可行动态血压监测【2C】中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.诊断标准•满足下述(A+B)或C•A：出现以下至少1项：(1)患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；(2)因憋气或喘息从睡眠中醒来；(3)同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；(4)已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.成人OSA病情程度判断依据注：OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；AHI：呼吸暂停低通气指数；SaO2：动脉血氧饱和度；a：主要依据；b：辅助依据中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.病情判断---推荐意见(1)推荐采用ESS辅助评估日间思睡程度【1C】。(2)病因及并发症的评估应包括：①是否存在相关疾病，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；②有无并发症和合并症，如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞增多症等【1B】；③有无合并其他睡眠疾病【1C】中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.诊断标准•B：PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥5次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒(RERAs)。•C：PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和RERAs中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.鉴别诊断单纯鼾症中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)肥胖低通气综合征睡眠相关肺泡低通气发作性睡病不宁腿综合征和周期性腿动惊恐发作药物或其他物质所致的失眠或思睡第二部分多学科治疗细则多学科治疗----一般治疗(1)推荐对所有超重患者(BMI≥23kg/m2)应鼓励其减重；肥胖患者根据不同病情，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗【1B】；(2)推荐OSA患者戒烟【1B】、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物【2D】；(3)建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头【2c】；(4)建议避免日间过度劳累，避免睡眠剥夺【2B】。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.无创气道正压通气(NPPV)治疗的意义•NPPV作为OSA一线治疗手段有助于消除睡眠期低氧纠正睡眠结构紊乱提高睡眠质量和生活质量降低相关并发症发生率和病死率。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.NPPV治疗的适应症⑴中、重度OSA(AHI≥15次/h)；⑵轻度OSA(5次/h≤AHI15次/h)但症状明显(如日间思睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；⑶OSA患者围手术期治疗；⑷经过手术或其他治疗后仍存在的OSA；⑸OSA与慢阻肺重叠综合征。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.NPPV治疗的相对禁忌证(1)胸部X线片或CT发现肺大泡；(2)气胸或纵隔气肿；(3)血压明显降低(90/60mmHg)；(4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；(5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者；(7)青光眼等中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.NPPV工作模式的选择①CPAP为一线治疗手段，包括合并心功能不全者【1A】；②自动持续气道正压通气(APAP)适用于CPAP不耐受者、饮酒后OSA、体位及睡眠时相相关OSA、体质量增减显著的患者等【1B】；③双水平气道正压通气(BiPAP)适用于CPAP治疗压力超过15cmH20、不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通气疾病，如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征【1B】。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.压力滴定PSG下整夜人工压力滴定为金标准，可选用CPAP或BiPAP进行【1A】；APAP和人工CPAP滴定对于无合并症的中重度OSA中的应用价值相同【1A】分夜压力滴定实施的前提条件(1)PSG监测至少2h，且AHI40次/h，此时即可行PSG下的CPAP滴定；(2)滴定时间3h；(3)滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件。(4)若PSG符合标准(1)，但不能满足以上第(2)、(3)标准，应再次行整夜压力滴定。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.APAP压力滴定•滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡，第2天根据自动分析报告确定治疗压力。•实验室外或居家APAP也可用于压力滴定和治疗。•APAP不推荐用于OSA伴血流动力学不稳定、CSA或夜间低通气等疾病的治疗，对该类患者应进行PSG下整夜人工压力滴定。•若滴定压力已达到15cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件，应考虑更换为BiPAP模式，但为获取BiPAP理想压力值，需另一夜压力滴定。中华医学杂志2018，98（24）：1902-14.OSA患者的氧疗•CPAP治疗消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有较大波动，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88％，可辅以氧疗【2B】；•对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者，首先需给予有效的治疗模式如BiPAP，解除患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气，可在此基础上适当辅以氧疗【