临床毕业论文

脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的研究进展目前在我国，脑卒中已成为死亡的首位病因，下肢深静脉血栓(LDVT)形成是脑卒中的常见并发症，超过半数的患者还合并肺栓塞，从而增加了卒中急性期的病死率卒中后患者LDVT的发生受多种因素的影响，如何运用合适的临床评估、实验室检测及相关影像学检查早期诊断卒中后LDVT，如何根据患者的病变特点选择最佳的内科(抗凝、溶栓等)和外科(手术)治疗方法都是卒中后LDVT研究的热点.本文就脑卒中后LDVT形成的研究进展予以综述.脑卒中主要包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病大类。据2012年我国国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)统计显示，脑卒中目前已成为我国死亡的第一号杀手，同时在我国每年新发脑卒中例数约200万［1］。下肢深静脉血栓(deepveinthrombosisinlowerlimb，LDVT)形成是脑卒中患者的常见并发症之一。若不加以干预，30%～40%的脑卒中患者会发生深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)，而严重偏瘫的患者发生率高达60%～75%［2］。50%～60%的DVT患者会合并肺栓塞，后者导致的死亡占脑卒中急性期死亡的25%［3］。国外对脑卒中后LDVT形成的研究较多，但国内对尚未给予足够的重视，现就其发病机制、影响因素、诊断及治疗的研究进展予以综述。1脑卒中后LDVT形成的发病机制及影响因素脑卒中并发LDVT既有共同的发病机制，也有自身的特点。血管内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态导致凝血通路的紊乱，是对LDVT形成机制的最早认识。动脉粥样硬化是脑卒中的重要病因之一，脑卒中患者本身就存在广泛血管内膜受损及全身凝血系统与抗凝系统失衡，再加之卒中患者往往伴有肢体的瘫痪，下失去肌肉泵的挤压作用，更容易造成血流缓慢。如果患者因呛咳或导尿而出现感染并发症，或使用脱水剂治疗颅高压均可导致高凝状态出现，因此脑卒中患者比其他疾病患者更易发生LDVT［4］。诸多的影响因素易导致脑卒中患者发生LDVT。①年龄越大，发生LDVT的风险越高。房淑欣等［5］研究提示，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍;Hansson等［6］的研究也证实50岁以下男性患者LDVT发病率为0.5%，80岁则高达3.8%②高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等作为脑卒中的高危因素也同样是脑卒中后LDVT形成的重要影响因素，长期的高血压、糖尿病、高血脂、吸烟不仅会导致血管内膜的损伤，同时会导致血液处于高凝状态。Marcucci等［7］研究发现，血脂异常可能是LDVT的独立危险因素，当脂蛋白a＞300mg/L时更易发生LDVT。③文献报道，男性再发LDVT的危险是女性的3.6倍［8］。Kawase等［9］的研究则发现女性脑卒中后发生LDVT的危险性增加了19倍。④脑卒中后神经功能缺损，包括运动功能、吞咽功能和意识障碍的严重程度均易导致LDVT，研究表明肢体瘫痪症状越重，发生LDVT的可能性越高［10］。⑤另有研究报道，留置静脉管道、高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白增高等均是导致LDVT的影响因素［11］。2脑卒中后LDVT形成的诊断2.1临床症状及体征大部分脑卒中患者存在意识障碍、失语、偏侧忽视、偏身感觉障碍、认知障碍等情况，使得卒中后LDVT易被视。研究发现，脑卒中合并LDVT时约66.7%位于小腿，以腓静脉受累最多，且左下肢的发高于右下肢，这可能与左髂静脉的解剖结构有关［12］。其主要临床表现为患肢疼痛、肿胀、发硬，活动后加重，偶伴发热、心率加快。常见体征为患肢压痛、皮肤呈青紫色、皮温下降，沿血管可扪及索状物;血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿;血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性;后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀，称为深静脉血栓形成后综合征。根据血栓发生部位可将其分为3型，周围型:包括股静脉和小腿深静脉血栓形成，以血液倒灌为主;中央型:即髂-股静脉血栓形成，以血液回流障碍为主;混合型:全下肢深静脉血栓形成，既有血液倒灌又有回流障碍。2.2辅助检查及临床评估量表2.2.1静脉血管造影静脉血管造影是诊断LDVT的金标准［13］。可明确显示出静脉行程及管腔通畅情况，有效地判断有无血栓，血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况并可同时进行介入治疗。但因存在侵入性、高风险及高费用等问题，限制其在临床中的应用。2012美国胸科医师协会循证临床实践指南也仅对超声未诊断的高度复发性LDVT、有症状的髂静脉血栓但近端加压超声阴性的孕妇有推荐［14］。2.2.2磁共振成像检查Erdman等运用相位对比磁共振血管成像对怀疑LDVT患者进行评估，与静脉血管造影比较，其灵敏度为90%，特异度为100%［15］。2D-TOF(时间飞跃法对膝上段静脉血栓形成的诊断灵敏度和特异度均达100%［16］。但这两种方法耗时长，显示图像质量较差，限制其使用范围。近年来，选择不同种类造影动态增强磁共振血管成像运用于LDVT的筛查，其优点是成像快、图像清晰，但对比剂到达不同血管、正常和病变血管的时间有差异，检查存在一定难度。磁共振直接血栓成像无需对比剂，对于检测临床上可疑的同侧肢体再发血栓具有一定潜力，相关研究显示，相对静脉管造影，股腘静脉的灵敏度为97%，特异度为100%［17］。2.2.3超声检查包括加压超声成像和彩色多普勒超声。加压超声成像对近端DVT的诊断灵敏度和特异度为97%，对有症状的LDVT的诊断灵敏度达75%［18］。最近的研究提示，彩色多普勒探测股-腘静脉血栓的灵敏度及特异度均大于90%［19］。2007年美国家庭医师和内科医师协会［20］及2012年美国胸科医师协会［14］对这两种超声检查在DVT的筛查中给出了高级别的推荐意见。2.2.4量表评估法Wells评分量表是目前应用最广泛的DVT评估量表。在2007年的美国家庭医师和内科医师学会对DVT的临床实践指南中均推荐了该量表。Goodacre等［21］通过Meta分析表明，WellsDVT评分为高度可能的阳性似然比为5.2，而低度可能的阴性似然比为0.25，Wells评分比任何单一临床特征都有更好的预测价值。2.2.5血浆D-二聚体监测研究表明，D-二聚体≥500ng/mL对LDVT诊断价值较大［22］。在脑梗死急性期，即使无LDVT，血浆D-二聚体也会增高，其灵敏度达97%，而特异度却只有30%～40%，因此单独将D-二聚体作为脑卒中急性期DVT的监测指标并不合适［23］。有研究提示，将D-二聚体测定与Wells评分结合可在超声检查前初步确定DVT［24］;也有研究将D-二聚体与超声检查结合提高无症状性DVT的检出率［25］。2.2.6其他实验室检查纤维蛋白原参与止血、血小板聚集，是决定全血、血浆黏度的主要因素之一。国外有研究表明，DVT患者血浆的纤维蛋白原水平显著升高［26］。凝血酶调节蛋白是反映内皮细胞受损的敏感特异性分子标志物之一，其增高表明血栓形成和处于高凝状态。有研究表明，DVT患者溶栓治疗前后凝血酶调节蛋白均异常增高，但治疗前增高更为显著［27］。3脑卒中后LDVT的治疗3.1药物治疗主要包括抗凝和溶栓的药物治疗。一旦确诊DVT后即可开始口服华法林抗凝，但因华法林起效慢，因此5～7d的低分子肝素治疗成为目前公认的初始治疗方案，当遇到有严重肾功能不全的患者可以运肝素。美国胸科医师学会循证临床实践指南认为应使国际标准化比值达到2～3［28］。预防高血压脑出血患者发生DVT，2007年美国卒中协会在成人自发性脑出血处理指南中推荐在证实出血停止后，可在发病3～4d后考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素;而对发生急性近端静脉血栓形成的患者应考虑紧急放置腔静脉过滤器［29］。近年来，新型口服抗凝药物的研究备受关注，新型口服抗凝药物无需监测国际标准化比值，安全性与华法林相当，而且疗效更佳。在英国及欧盟已批准利伐沙班用于DVT的预防和治疗［30］。溶栓治疗越早运用效果较好，溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组链激酶等。Schweizer等［31］实，与传统抗凝治疗相比，系统性溶栓治疗DVT时，血管再通率高，且深静脉血栓形成后综合征发生率低，术后患者生活质量好，但是有可能导致更高的出血风险。美国胸科医师协会最新指南认为近端DVT、预期生存期＞1年，症状出现＜14d、基础状况良好者可予导管引导下溶栓治疗［28］。超声血栓消融术是近几年开展的技术，其操作简单、创伤小，提高了疗效，缩短了住院时间，但李晓强等［32］观察到其存在血管损伤、切口淋巴漏等并发症，同时不能完全消除静脉腔内血栓，不能解决管腔狭窄，易发生再栓塞等问题，此不能作为单一的DVT治疗手段，远期疗效有待进一步观察。3.2手术治疗要包括外科手术取栓术、球囊导管取栓术和下腔静脉滤器植入术。①外科手术取栓术:存在广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽的脑卒中后LDVT患者，常需手术取栓，一般在发病72h内，尤以48h内效果最好［12］。②球囊导管取栓术:是一项有效的治疗措施，联合腔静脉滤器置入预防肺栓塞往往可获得好的疗效［33］。③下腔静脉滤器植入术:肺栓塞是急性LDVT后的严重并发症，病死率达30%［34］。下腔静脉滤网植入可预防远端的血栓脱落发生肺栓塞，并在欧美国家得到广泛应用［35］。但术后应尽早开始抗凝治疗［36］。4展望LDVT在伴有偏瘫的脑卒中患者中发病率高，因意识障碍、失语等原因往往容易导致漏诊，而在辅助检查方面单独运用某种评分量表、影像检查及实验室检查存在灵敏度、特异度低及不方便患者等多种限制，因此期待针对危重脑卒中患者LDVT的早期检出能找到更加方便可行的方法。另外，脑卒中后LDVT的治疗均需抗凝及溶栓，其中针对脑梗死患者运用疗效及安全性的评价文献报道较多，而对脑出血患者的相关报道较少，因此也希望今后能有更大样本量的相关研究.