慢性肾衰竭

慢性肾衰竭(CRF)主要内容•定义•流行病学•病因•发病机制•临床－病理表现•诊断与鉴别诊断•防治肾脏的功能各种慢性肾脏病持续进展,导致代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢失衡，并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征。定义CKD（慢性肾脏病）的定义1.肾损害≥3个月，肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为：病理学异常肾损害标志，包括血、尿成份异常，或影像学检查异常2.GFR60ml/min≥3个月，伴或不伴肾损害主要内容•定义•流行病学•病因•发病机制•临床－病理表现•诊断与鉴别诊断•防治流行病学•CRF患病率–1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)–1990s:美国，日本1100-1300/106欧洲，加拿大：500-900/106•在人类死亡原因中的位置：第5－9位主要内容•定义•流行病学•病因•发病机制•临床－病理表现•诊断与鉴别诊断•防治主要病因•1970s:1.慢性肾小球肾炎(CGN)2.慢性间质性肾炎(CIN)3.糖尿病肾病(DN)4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.遗传性肾病：PKD，Alport’Syndrome…..6.其它主要病因•1990s（发达国家）:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)4.囊性肾病变(如PKD，5-10%)5.慢性间质性肾炎6.其它:缺血性肾病1990s（发展中国家）:1.慢性肾炎2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎4.其它…..主要内容•定义•流行病学•病因•进展机制•临床－病理表现•诊断与鉴别诊断•防治进展机制•健存肾单位学说•矫枉失衡学说•肾小球高滤过学说•肾小管高代谢学说•脂质代谢紊乱•多肽生长因子和细胞因子的作用健存肾单位学说矫枉失衡学说GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)矫枉失衡学说•GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→肾小管排P↑→血P正常•当肾功能进一步恶化→GFR↓↓→P的排泄也进一步↓→PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑，骨P释放↑，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。健存肾单位负荷增加，代偿性高灌注、高压力和高滤过。“三高”引起：•上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大→硬化•内皮细胞损伤，血小板聚集→微血栓→促进硬化•肾小球通透性→蛋白尿→损伤肾小管间质•恶性循环，肾功能不断恶化健存肾单位学说尿毒症各种症状的发生机制•尿毒症毒素：影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常小分子物质（300D），如尿素、肌酐中分子物质（300－12000D），如PTH、高分子物质（12000D），如β2-微球蛋白、糖基化终末产物、瘦素•水、电解质及酸碱平衡失调•内分泌激素产生及代谢障碍促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少多肽类激素灭活减少主要内容•定义•流行病学•病因•发病机制•临床－病理表现•诊断与鉴别诊断•防治临床表现•早期可以没有任何临床症状•尿常规和肾功能的筛查对于早期发现和诊断非常重要•全身各系统均可能受累，临床表现广泛（一）胃肠道症状•最早、最常见的症状•与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关•表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味•严重者可有消化道出血（二）血液系统1.贫血•正细胞、正色素性贫血•原因：肾脏促红细胞生成素产生减少、铁、叶酸缺乏、感染、出血等2.出血倾向•凝血功能异常•血小板减少或功能减退（三）心血管系统•心力衰竭最常见的死亡原因(容量负荷、高血压、贫血)高血压、左心室肥厚80％的患者（容量负荷、RAS激活等）动脉粥样硬化：冠心病尿毒症性心肌病、心包炎（四）肾性骨病•是尿毒症时的骨骼改变•原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏•加重因素：铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等•表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成慢性肾衰骨骼外钙化——动脉钙化（五）精神神经系统症状外周神经病•对称性、缓慢进展•早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征•烧灼足综合征，较少见•后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等植物神经病变常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等精神神经系统症状尿毒症脑病•常见于老年患者•随病程进展，出现情绪、性格改变•早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等•后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等（六）呼吸系统症状•肺水肿，胸膜炎、胸腔积液•肺部感染，结核，肺炎•肺内转移性钙化（七）皮肤症状•瘙痒常见•面色萎黄•尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜（八）水、电解质和酸碱平衡失调•水平衡失调①脱水②水潴留•钠平衡失调①失钠②钠潴留•高钾血症•代谢性酸中毒(是尿毒症病人最常见的死亡原因之一)•低钙血症•高磷血症•高镁血症（九）内分泌及代谢紊乱•促红细胞生成素减少•1，25（OH）2-D3减少•肾素可正常或升高•继发性甲旁亢•下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常•一些激素的代谢清除下降，如胰岛素（十）免疫功能失调•体液和细胞免疫功能都可受影响•易于并发感染•感染是CRF病人的主要死亡原因之一主要内容•定义•流行病学•病因•发病机制•临床－病理表现•诊断与鉴别诊断•防治诊断•明确肾衰竭的存在•鉴别是急性还是慢性肾衰•寻找可逆因素•分析慢性肾衰竭的程度•诊断慢性肾衰竭的原发病因明确肾衰竭的存在•血尿素氮、血肌酐升高•GFR下降鉴别是急性还是慢性肾衰•肾炎或肾综的病史•长期夜尿•肾性骨营养不良•无失血情况下的严重贫血•高钙、低磷伴PTH升高•影像学检查显示双肾萎缩支持慢性肾衰竭分析慢性肾衰竭的程度•肾功能代偿期肾储备功能减退GFR50~80ml/min，血肌酐133μmol/L•氮质血症期GFR25~50ml/min，血肌酐133~221μmol/L•尿毒症早期GFR10～25ml/min，血肌酐221～445μmol/L•尿毒症晚期GFR10ml/min,血肌酐445μmol/L(需肾脏替代治疗)分期疾病状态GFR1期肾损害GFR正常/增加≥902期肾损害GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期终末期肾病＜15注GFR：肾小球滤过率(ml/min）慢性肾脏病分期寻找促使肾功能急性恶化的危险因素•原发病复发或加重膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快•加重慢性肾衰病情的可逆因素①血容量不足/肾脏局部血供急剧↓）②严重感染③肾毒性药物④尿路梗阻⑤心血管病变⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态⑧饮食未控制CRF渐进性发展的危险因素•高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟•贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积病因诊断1.原发性或继发性肾病2.慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎主要内容•定义•流行病学•病因•发病机制•临床－病理表现•诊断与鉴别诊断•防治治疗•一般治疗•原发疾病和加重因素的治疗•慢性肾衰竭的一体化治疗一、一般治疗•避免受凉、过度劳累，防止感冒•避免肾毒性药物•合理摄入水分•营养治疗二、治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素•治疗原发病(病因）•积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高血压等积极治疗可逆的基础疾病狼疮性肾炎的治疗有下述适应症之一者，透析保驾的基础上，应给予激素及环磷酰胺冲击1.迅速发展至肾衰者2.影象学显示肾脏尚未缩小者3.病史未超过两年者4.有狼疮活动者5.肾活检病变为中等度慢性化，而有活动性表现者纠正可逆因素有效循环血量不足特征•肾功突然恶化，血压没有升高•纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿•体位性低血压，心率加快•消化道大量出血处理•饮水、补液、不限盐•一般应避免单独使用葡萄糖感染特征•尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿•常见的肾外感染在呼吸道处理•非肾毒性抗菌•药物的有效治疗纠正可逆因素特征突然尿量减少，肾功能恶化超声或核素检查判断有无梗阻存在最常见的原因是结石（多伴感染），其次是肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱处理尽快解除梗阻纠正可逆因素尿路梗阻特征最常见者是氨基糖甙类、造影剂、甘露醇病肾组织耐受性差，易引起近端小管细胞溶酶体的破坏和细胞坏死处理尽量不用，确实必要，小剂量一旦造成肾功恶化，立即停药根据药物生化特性可考虑血透析或腹透速去除纠正可逆因素肾毒性药物营养治疗优质低蛋白饮食•“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮•“优质”——富含必需氨基酸的蛋白质营养治疗必需氨基酸和酮酸疗法低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时，给予外源性必需氨基酸和/或α-酮酸治疗营养治疗足量热量饮食•热量摄入：每天每公斤体重30~35千卡，老人及肥胖患者应适当减少•碳水化合物应占热量摄入的60%~70%•脂肪应占总热量的30%~40%•饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1营养治疗其他•限制磷的摄入•限制食盐摄入•限制钾的摄入，如尿量正常可不•伴水潴留患者应严格限制液体入量；无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄•补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁•补充肉毒碱三、1.纠正水、电解质及酸碱失衡水钠平衡失调•限制水盐摄入•使用利尿剂•在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗水、电解质及酸碱失衡高钾血症•1.去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物•2.处理：•轻度高钾血症者，口服降钾树脂•血钾6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或葡萄糖（4~6g）-胰岛素（1u）溶液输入。•上述处理无效者，紧急血液透析水、电解质及酸碱失衡钙磷代谢失调•少食含磷高的食物•增加饮食中钙的摄入•餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙•活性维生素D3治疗水、电解质及酸碱失衡代谢性酸中毒•轻、中度：口服小苏打•严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉补充5%碳酸氢钠溶液•药物不能纠正时，应紧急血液透析2.心血管并发症高血压•CKD目标值，一般在130/80mmHg以下；•低盐饮食，体育锻炼和减肥•药物治疗，常需联合治疗：Diuretic、ACEI、ARB、CCB、β－blocker2.心血管并发症心力衰竭•限制水钠摄入•常用强力利尿、扩血管药物•药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒•难以控制的心衰：积极行透析超滤2.心血管并发症尿毒症性心包炎•经积极透析，心包炎可望改善•心包填塞时应急行心包穿刺引流•缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术•重组人促红细胞生成素（EPO）的应用•Hct25%开始使用，目标值为Hct30%－35%，血红蛋白100－120g/L。•其它治疗：补充铁、叶酸、输血、维持性透析等3.肾性贫血4.肾性骨病•早期：降磷补钙，纠正酸中毒•已发生继发性甲旁亢：血PTH400ng/ml时，补充活性维生素D3，•采取罗钙全冲击治疗•可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术5.神经、精神和肌病症状•充分透析•肾移植•补充B族维生素•使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充6.中医中药•中药大黄可延缓肾衰进展•冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用8.替代治疗开始透析时机（