雾化吸入合理用药专家共识解读

从新共识看雾化吸入疗法的合理应用——《雾化吸入疗法合理用药专家共识》解读目录0102030405新版共识更新背景从新共识看雾化吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育在慢性气道疾病治疗中，雾化吸入疗法具有独特而重要的地位•气道疾病重症患者中超过95%的患者进行雾化治疗2•雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段，与口服、肌注和静脉注射相比，有多种优点11.中华医学会呼吸病学分会..中华医学杂志.2016,96(34):2696-2708.2.EhrmannS,etal.IntensiveCareMed.2013Jun;39(6):1048-56.雾化吸入起效迅速疗效佳无需患者刻意配合全身不良反应少但雾化吸入疗法在我国临床中应用却存在“问题”中华医学会呼吸病学分会..中华医学杂志.2016,96(34):2696-2708.缺乏药物缺乏设备缺乏临床经验基层医院甚至高级别医院存在雾化吸入治疗不规范之处影响患者疗效更可能带来安全隐患，威胁患者生命健康为进一步规范雾化吸入疗法在的合理应用，新版《雾化吸入疗法合理用药专家共识》重磅公布2016年《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》2012年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》2019年《雾化吸入疗法合理用药专家共识》以下均称“新共识”中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.历经6个月，召开4次会议，新版共识撰写层层把关，旨在提高我国雾化吸入合理用药水平中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.2018年6月2018年11月2018年7月2018年12月•正式启动“雾化吸入疗法合理用药专家共识”撰写项目•确定编写专家组成员，并对共识大纲进行专业细致的研讨确定共识大纲内容•共识中期审稿，委员及学组专家对共识初稿内容进行逐条修订•提出近50条专业修改建议，对共识内容的准确性与药学特色进行了严格的把关•对“雾化吸入疗法合理用药专家共识”的内容进行最后修订，得到编委会专家组的一致认可而最终定稿中华医学会临床药学分会、中华医学会临床药学分会合理用药学组组织全国临床药学领域专家，从临床药学角度阐明雾化吸入药物的药理学特性/临床药学监护要点等，旨在提高我国雾化吸入合理用药水平目录0102030405新版共识更新背景从新共识看雾化吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育新共识推荐雾化吸入装置仍为3种中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.•雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态，并经口腔(或鼻腔)吸入的药物输送装置•小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量10mL震动雾化器超声雾化器射流雾化器目录0102030405新版共识更新背景从新共识看雾化吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育新共识指出：雾化吸入合理用药的四大基本原则中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.基本原则3雾化吸入用药混合雾化原则基本原则4非雾化制剂使用原则基本原则1不同雾化颗粒直径的沉积位置不同基本原则2雾化药物理化特性：“两短一长”的特点合理用药的基本原则1：雾化吸入药物根据治疗部位选择适当的颗粒直径中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.•雾化吸入疗法是应用雾化吸入装置，使药液形成粒径0.01-10μｍ的气溶胶微粒，被吸入并沉积于气道和肺部，发挥治疗作用•雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响有效雾化颗粒直径：0.5-10μm口咽部：5-10μm肺部：3-＜5μm肺泡：＜3μm50％~60％沉积于肺泡不同雾化颗粒直径的沉积位置不同合理用药的基本原则2：雾化吸入药物需具有“两短一长”的特点中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.药物经雾化吸入后可产生局部及全身作用，理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用，而作用于全身的副反应少，在理化特性上具有“两短一长”的特点气道黏膜表面停留时间短血浆半衰期短局部组织滞留时间长常见雾化吸入药物的理化特性对比药物名称半衰期作用持续时间布地奈德2-3h-----异丙托溴铵1.6h4-6h沙丁胺醇2.7h4h特布他林6-14h6h乙酰半胱氨酸5.6h24h中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.可必特说明书富露施说明书博利康尼说明书合理用药的基本原则3：雾化吸入用药混合雾化原则多种雾化吸入药物同时使用需具有相容性和稳定性中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.•国内仅布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸有专用雾化吸入制剂Ｃ:有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性；∗１Ｃ:来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性，在许多情况下，这些例子不适用于综述，通过包装内的说明或与厂家直接沟通确认；Ｘ:有证据确认或建议，特定混合物不能配伍；ＮI：评价配伍稳定性证据不充分,除非将来有证据证明可行；CD：配伍稳定性数据有争议与旧版共识相比，新共识对常用雾化吸入药物的配伍应用描述更加全面冯玉麟.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[D].,2012.中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.•配伍药物更多，新增：阿福特罗、福莫特罗、左旋沙丁胺醇、多粘菌素、妥布霉素、氯化钠溶液•新增CD配伍定义：配伍稳定性数据有争议•新共识删除“沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复方溶液(Combivent,勃林格殷格翰),其药品说明书中指出,不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用“2012年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》2019年《雾化吸入疗法合理用药专家共识》基于可必特新版说明书，新共识对于可必特的配伍应用进行了更新可必特说明书新版2018年5月10日更新新版说明书强调：建议不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用旧版新版共识推荐：临床常用雾化吸入联合方案联合类型雾化方案两联雾化•SABA+SAMA,ICS+SABA,ICS+SAMA•乙酰半胱氨酸+ICS,乙酰半胱氨酸+SAMA•乙酰半胱氨酸+SABA三联雾化•ICS+SABA+SAMA•ICS+SAMA+乙酰半胱氨酸•ICS+SABA+乙酰半胱氨酸四联雾化•ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.•治疗地位：ICS，支气管扩张剂＞乙酰半胱氨酸•无论何种联合治疗方案，支气管扩张剂(如SAMA和SABA)为联合治疗的基础药物合理用药的基本原则4：非雾化吸入制剂使用原则中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药，临床比较普遍但存在较大的安全隐患，故不推荐以下使用-静脉制剂含防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作-非雾化吸入制剂因无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用传统“呼三联”方案(地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶)雾化吸入中成药无雾化吸入剂型:抗病毒药物、干扰素、低分子肝素、氟尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应调节剂,等注射剂与雾化制剂存在差异，不适用于雾化吸入1.孙雅丽,等.中国药物经济学,2018,v.13；No.100(04):7-13.2.雷婷婷等.临床药物治疗杂志.2016;14(3):1-53苏顺说明书注射剂用于雾化的稳定性、安全性、有效性均不明确2•气溶胶粒径大小•递送速率•微细粒子空气动力学特性注射剂与雾化制剂存在差异1引起不良反应3•沙丁胺醇注射剂所含抗氧化剂，焦亚硫酸钠可诱发支气管痉挛3目录0102030405新版共识更新背景从新共识看雾化吸入装置的正确选择从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则从新共识看常用雾化吸入药物的选择从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育新共识推荐：临床常用雾化吸入药物中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.吸入性糖皮质激素(ICS)短效β2受体激动剂(SABA)短效胆碱M受体拮抗剂(SAMA)黏液溶解剂吸入性糖皮质激素——作用机制和药学特性中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.ICSPelaiaG,etal.PulmonaryPharmacology&Therapeutics,2016,40:15-21.ICS细胞膜细胞质核膜抗炎基因细胞核炎症刺激炎症基因细胞因子趋化因子黏附分子炎症酶ICS进入细胞后与胞内糖皮质激素受体（GR）结合，GR脱离热休克蛋白（HSP）后进入细胞核与糖皮质激素反应原件（GRE）相互作用，激活GRE编码SLPI，MKP-1和GILZ等抗炎蛋白，发挥抗炎作用常用ICS药效学和药动学特点中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.ICS药物名称首关效应发生率%受体亲和力起效时间生物利用度清除半衰期h酯化作用口服肺丙酸倍氯米松/17-单丙酸倍氯米松60-70/NA40/13453d内13/2620/360.5/2.7无布地奈德909403h11282.8有丙酸氟替卡松90180012h≤1267.8无常用ICS药效学和药动学特点•前中国已上市的雾化吸入ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，作用机制及适应证、禁忌证等相似，但也存在药效学、药动学等差异ICS单独应用ICS不能有效改善肺功能ChanCH.AsianPacificJournalofAllergy&Immunology,1993,11(2):97.单独应用布地奈德不能有效改善肺功能，需与支气管舒张剂等药物联合使用0.990.950.970.971.000.970.000.501.001.50026101416FEV1(L)时间（周）安慰剂导入期800μg布地奈德洗脱期•一项双盲、安慰剂对照、交叉研究，纳入14例稳定期慢性气流受限的受试者（平均年龄66）接受安慰剂治疗4周，随后接受布地奈德400μg吸入治疗8周，评估布地奈德对FEV1的影响。短效β2受体激动剂——目前中国上市2种药物中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.SABA兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β２受体，活化腺苷酸环化酶增加细胞内环磷酸腺苷的合成，舒张气道平滑肌稳定肥大细胞膜而发挥作用作用机制药学特性•特布他林•沙丁胺醇推荐药物特布他林雾化溶液：在数分钟内起效，1h达到峰值，疗效持续4-6ｈ沙丁胺醇：数分钟内起效,1-1.5h,达到峰值，疗效持续4-6h中国已上市单纯增加SABA剂量临床获益不明显SABA沙丁胺醇7.5mg和2.5mg均显著改善急性哮喘患者FEV1，但两者疗效之间无差异时间（分钟）治疗前2040治疗后FEV1(%预计值)7.5mg2.5mg•一项随机双盲研究，该项研究纳入160例急诊科的哮喘患者，所有患者均先口服60mg强的松，然后随机接受2.5mg或7.5mg沙丁胺醇（每20分钟一次，一共3次），主要检测每次治疗后的肺功能•一项随机双盲研究，该研究纳入86例因慢阻肺急性加重24h内入院患者。每隔20分钟增加患者接受沙丁胺醇的剂量，依次接受0μg，200μg，400μg，800μg，1600μg，3200μg沙丁胺醇，并在每次用药后15分钟记录FEV1和吸气峰流速。之后患者随机接受沙丁胺醇2.5mg或5mg雾化治疗，每4h一次，直至急性加重恢复。主要评估两组患者的获益状况沙丁胺醇5mg和2.5mg相比，使患者恢复PEFR所需时间无显著性差异P0.051.EmermanCL,etal.Chest,1999,115(1):92-96.2.Na