难治性高血压的药物治疗流程

汕头大学医学院第一附属医院心血管病医院王红卫难治性高血压的药物治疗流程使用不适宜治疗方案依从性差不良生活方式未发现的继发性高血压难治性高血压的患者难治性高血压和未控制的高血压并非同义词难治性高血压CalhounDA,etal.Circulation.2008,117(25):e510-526ManciaG,etalEurHeartJ2007,28(12):1462-1536发生率数据质量不佳——但是…有些患者确实存在难治性高血压未控制高血压的患者人群老年难治性高血压推荐难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以上）以前的难治性高血压的定义界限模糊，其实际患病率难以确定2016法国高血压学会/法国心血管学会（FSH/FSC）专家共识声明：难治性高血压管理要点A+C+D如何调整药物的剂量到足量难治性高血压?调整CCB或RASI剂量老年单纯高血压，宜以CCB为基础，在联合过程中首先加量糖尿病或CKD，宜以RASI为基础，在联合过程中首先加量？2A+2C+D2A+2B+D全剂量联合方案难道不包括利尿剂吗？2A+2C+1/2D(?)“应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物”VALUE:设计选择性加量至目标BP(140/90mmHg)Month0.5012346*72A10mg+HCTZ25mgA5mgA10mg+HCTZ12.5mgA10mgV80mgV160mgV160mg+HCTZ12.5mgV160mg+HCTZ25mg氨氯地平组V160mg+HCTZ25mg+Freeadd-onA10mg+HCTZ25mg+Freeadd-on缬沙坦组筛选随机EndoftreatmentadjustmentperiodRolloverfromprevioustherapy(92%)*Patientvisitsevery6monthsformonths6–72.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.（先加量后联合）由于肾脏存在压力性利钠机制，任何降压药治疗使血压降低时，均可导致钠潴留增加，从而降低降压治疗的疗效。利尿剂增强其它降压药物疗效的机制AHA关于难治性高血压的科学声明难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难控制在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物血压控制不仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪Hypertension2008;51:1403如何确保患者的降压治疗是最佳的难治性高血压调整利尿剂4药联合方案利尿剂加量噻嗪型改为噻嗪样噻嗪样改为袢利尿剂A+C+D治疗难治性高血压的三药联合方案中利尿剂可使用的剂量范围JAMA.2014;311(21):2216-2224.如何确保患者的降压治疗是最佳的难治性高血压调整利尿剂4药联合方案利尿剂加量噻嗪型改为噻嗪样噻嗪样改为袢利尿剂A+C+D噻嗪类利尿剂药代动力学特征分型名称持续时间半衰期h噻嗪型苄氟噻嗪12-181.5—2.5氢氯噻嗪16-249—10噻嗪样氯噻酮48-7250-60吲达帕胺2414NEnglJMed2009;361:2153-64噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间，均长于噻嗪型利尿剂NEnglJMed2009;361:2153-64ACEI+吲达帕胺降压达标率优于ACEI+HCTZCicelyM,etal.IntJGenMed.2012;5:725-340.44.03.02.01.0ACEi+HCTZ占优势ACEi+吲达帕胺占优势1.32(1.04-1.68)P=0.0241.02(0.45-1.68)1.31(0.98-1.74)1.63(0.71-3.74)1.49(0.77-2.86)优势比优势比（95%CI）LeonettiCremonesletalRoselandRizzonlCremonesletalPooled如何确保患者的降压治疗是最佳的难治性高血压调整利尿剂4药联合方案利尿剂加量噻嗪型改为噻嗪样噻嗪样改为袢利尿剂A+C+D慢性肾病合并难治性高血压：使用袢利尿剂•慢性肾病（CKD）是与难治性高血压相关的最常见合并症之一•NICE和KDIGO指南推荐肾小球滤过率30ml/min时，使用袢利尿剂•肾病综合征或心衰出现水肿或容量负荷过重患者也适用袢利尿剂•其中呋塞米和布美他尼每日2次，托拉塞米每日1次。对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果CalhounDA,etal.Hypertension2008,51:1403-1419----AHA关于难治性高血压的科学声明如何确保患者的降压治疗是最佳的难治性高血压调整利尿剂4药联合方案?利尿剂加量噻嗪型改为噻嗪样噻嗪样改为袢利尿剂A+C+D难以控制的高血压加用螺内酯降压疗效显著n=1411，难治性高血压，在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为25mg）降压，中位数治疗时间为1.3年难以控制的高血压160140120100806040200联合螺内酯前联合螺内酯后联合螺内酯前联合螺内酯后平均血压（mmHg）159.1135.185.375.8△SBP=21.9（95%CI20.8,23.0）△DBP=9.5（95%CI9.0,10.1）Hypertension2007;49;839-845ASCOT-BPLA难治性高血压亚组PATHWAY-2试验•纳入的难治性高血压患者已经联合使用3种药物的最大耐受剂量：ACEI/ARB、CCB和噻嗪类利尿剂•在基线血压治疗的基础上，患者随机顺序接受12周的螺内酯（25-50mg）、比索洛尔（5-10mg）、多沙唑嗪（4-8mg）和安慰剂治疗。在每个治疗周期的基线、6周和12周，分别记录诊室和家庭血压•主要终点为平均家庭SBP，次要终点为诊室SBPPATHWAY-2试验：螺内酯的全胜！在314名患者中，与安慰剂相比，螺内酯组HSBP下降8.70mmHg（P0.001），多沙唑嗪组下降4.03mmHg（P0.001），比索洛尔组4.48mmHg（P0.001），后两组平均下降4.26mmHg（P0.001）。总体来说，3/4的难治性高血压患者服用螺内酯血压控制得到较大的改善，60%的患者达到血压控制标准（P0.001）。-8.70-4.26•ESH指南不推荐慢性肾病患者常规服用醛固酮受体拮抗剂，尤其是联合使用RAS系统抑制剂•KDIGO指南也列出了醛固酮受体拮抗剂潜在风险•建议eGFR≥30ml/min/1.73m²且血钾≤4.5mmol/l的慢性肾病患者可使用低剂量醛固酮受体拮抗剂，并且严密监测血钾及肌酐水平•对于年龄80岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者，推荐启动四联降压治疗，包括螺内酯12.5～25mg（确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药）。需监测血钾和肌酐水平。•若螺内酯的应用存在禁忌、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时，建议使用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢降压药。（2C类推荐，等级++）2016法国高血压学会/法国心血管学会（FSH/FSC）专家共识声明：难治性高血压管理要点JHumHypertens.2016Jan28A+C+D如何确保患者的降压治疗是最佳的难治性高血压调整药物剂量4药联合方案RDN第５种血压140-159/90-99mmHg的低、中危患者血压160-179/100-109mmHg的中、高危患者；3级高血压高于靶目标值20/10mmHg的很高危患者单药继续单药治疗spc将spc中的一种成分增加剂量将spc增至2片换用另一种spc维持治疗随访Spc+第三种药按难治性高血压处理血压达标SBP140和/或DBP90mmmHg血压达标血压未达标血压达标血压大于目标值血压大于目标值JFamilyMedPrimCare.2015Apr-Jun;4(2):193–199.Resistanthypertension:anapproachtomanagementinprimarycare真性难治性高血压，常规三联治疗不能控制是否最佳剂量？氢氯噻嗪是否改为氯噻酮？是否夜间治疗？加螺内酯。最大剂量为100mg每天达到目标血压以最小剂量继续目前治疗转至高血压专科诊治个体化治疗，考虑加用：•Beta受体阻滞剂（如卡维地洛）•Alpha受体阻滞剂•中枢性降压药（如可乐定）•直接血管扩张剂难治性高血压的药物治疗流程难治性高血压