特发性水肿中医系列

特发性水肿的中医治疗孙同郊特发性水肿简介特发性水肿是一种原因不明的、水盐代谢紊乱综合征。临床表现：反复发作的、周期性的下肢凹陷性水肿，或眼睑水肿，或虽无明显凹陷性水肿，但伴有不同程度的肥胖，给人以庞肿的感觉；立位重于卧位，傍晚重于晨起，夜尿量明显多于白天，常伴有肢体困倦、心悸、头晕、腰酸、月经不调等症状，或可有精神抑郁，易激动，面部潮红、易出汗等自主神经功能失调的表现。好发于中年及围绝经期妇女，亦可发生于男性。诊断依据：有明显的体位性水纳潴留，晚上睡前体重较早上起床时体重增加1Kg以上。站立4小时即出现明显的下肢肿胀。浮肿呈周期性演变，多于月经前期加重。夜尿量明显多于白天。立卧位水试验：卧位时排尿量达饮水量70％(排空尿液，饮水1000mL，测4小时内排尿量)，而立位时尿量为卧位尿量的50％，或达饮水量的40％。血浆肾素、醛固酮增加，尿钠排量降低。排除肾源性、心源性、肝源性、黏液性、营养不良性水肿及药物等原因引起的浮肿。本病发病机理尚不清楚，可能与毛细血管通透性增加、直立时神经体液调节功能的改变、蛋白质代谢异常以及醛固酮、雌激素分泌过多等因素有关。西医治疗多以限止钠盐摄入，运用利尿剂、休息及心理治疗等，疗效欠佳。用中医药辨证论治，平调脏腑阴阳气血，确可获得满意疗效，显示了中医药治疗本病的优势。中医病机属于中医水肿病范畴。水液的正常运行，依赖气的推动，水肿的发生，主要是机体气化功能障碍所致。祖国医学认为水液代谢的过程与肺、脾、肾三脏密切相关，同时又与心、肝、三焦及小肠等脏腑有一定联系。肺为水之上源，主通调水道。是指肺的宣发与肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。脾主运化水液。是指水液的吸收、转输和布散作用是脾主运化的一个组成部分，脾对吸收到的水谷精微中多余的水分，能及时地转输至肺和肾，通过肺、肾的气化功能，化为汗和尿排出体外。肾主水。肾中精气的气化功能对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡起着极其重要的调节作用，肾中精气的蒸腾气化直接关系到尿液的生成和排泄。肝主疏泄。疏泄失当，则影响水液的正常运行。心主血脉。血不利而为水。三焦为决渎之官，水道出焉。三焦水道不利，可发为水肿。小肠泌别清浊。是指小肠受承胃中水谷而分清泌浊，由此将水液渗入于前，将糟粕归于后，此功能又影响着尿液的量。《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。《素问·至真要大论》日：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿”。《素问·灵兰秘典论》日：“三焦者决渎之官，水道出焉”。《诸病源候论·肿》云：“青水者，先从面目肿遍一身，其根在肝。”《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水肿”。本病水肿的发生机理与肝脾肾及瘀血关系尤为密切。肝：多因患者受情志、劳役、内伤等影响，肝气受损，郁结不畅，疏泄失当，则影响水液的正常运行。本病水肿时重时轻，或聚或散，口干渴饮，为肝郁气滞、水津敷布不均之象；头痛郁怒，面部烘热，脉弦涩，系肝气郁滞化热之征；胸闷腹胀，神疲嗜卧，乃因肝疏不及，气机失常，脾困失布所成。此外，月经延期，行而不畅，经前紧张，与肝郁累及冲脉，气病及血之机理相关。脾：与脾的运化功能也密切相关，脾运强健则肝脏疏泄功能才能正常，才能推动水液的正常运行。脾主运化水湿，脾虚不运，则水湿内停而为肿。脾与肾的关系是相制相助，脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，进一步发展必导致肾阳亦衰，使水肿更甚。本病常有不同程度的肥胖，给人以庞肿的感觉，亦与脾虚生痰湿有关。肾：与肾亦密切相关，人的生长发育与生殖、衰老，皆由肾气主宰，女子中年以后，肾气由盛逐渐衰退，特别是年届“七七”，天癸将竭，冲任两脉虚衰，使阴阳失衡，气血失调。肾主气化水液，肾阳不足，开合不利，水液内停。本病常有腰酸、月经不调、面部潮红易出汗或畏寒等均与肾阴阳失调有关。瘀血：气滞、气虚和水停均可引起络阻血滞，血不利则为水，瘀血化水而为肿。血不活，水道亦难以畅利。本病面色一般偏黯无苍白，可能与瘀血有关。常见证候及治疗治疗原则：在辨证论治基础上加用行气疏肝、健脾补肾、活血利水之剂。辨证：本病辨证尚无统一标准，有分为：脾虚型、气滞型、肾虚型。有分为肝郁气滞血瘀水停型、脾肾两虚水湿壅盛型、水邪壅表型。我在临床上常见的有以下两型：①肝郁脾虚证②脾肾阳虚证。肝郁脾虚证主证：面浮足肿，心情抑郁，胸闷腹胀，饮食减少，神疲乏力，夜不安寐，头昏心悸，面部烘热，月经不调或已绝经，舌淡或黯苔薄白腻，脉细弦或沉细。治法：疏肝养血、健脾祛湿、活血利水。处方：当归芍药散加味。组成：当归10g白芍15g川芎10g白术10g茯苓15g泽泻15g柴胡10g泽兰15g益母草15g党参15g黄芪15g炙甘草3g水煎服，每日1剂。方解：《金匮》当归芍药散是主治肝脾两虚血瘀湿滞的名方，方中当归、白芍、川芎调血柔肝，白术、茯苓、泽泻补脾渗湿；归芍的养血是补其不足，归芎的活血是通其瘀滞，白术的补脾是恢复脾运，苓泽的渗湿是泻其水湿，六药相伍，泻中寓补。加柴胡增强疏肝解郁力度，泽兰、益母草活血利水，党参、黄芪、炙甘草健脾益气，在此基础上随证加减应用，往往可以获得较好疗效。面足浮肿甚者酌冬瓜皮、赤小豆。小便不畅者酌加桂枝或肉桂。畏寒嗜卧加桑寄生、淫羊藿。肢麻难握者加丹参、鸡血藤。自汗气短乏力酌加黄芪、白术。月经不调者酌加当归、茺蔚子、泽兰。面部烘热、心烦燥热者可酌加龙、牡。纳差腹胀便溏者加炒苡仁、六曲、谷芽。当归芍药散原文及注释：“妇人怀娠，腹中巧痛，当归芍药散主之”，巧痛是腹中拘急，绵绵而痛，是由于肝虚血滞，气机不调，脾虚湿胜，健运失常，以致肝脾不和所致，从药测证，本证除腹中拘急绵绵作痛外，当有小便不利，足跗浮肿等症状，治以当归芍药散养血疏肝，健脾利湿，方中重用芍药以敛肝止痛。以上方证切中特发性水肿的病机，故可移用，因无腹痛，故芍药不必加量。当归芍药散的药理研究主要有以下作用：对下丘脑-垂体-卵巢轴：能促进内源性促黄体生成素、促卵泡激素和孕酮的分泌，对老化初期大鼠可恢复卵巢功能。对正常离体大鼠子宫有松弛作用，能明显对抗由催产素所致的子宫收缩。改善记忆的作用。增强免疫系统功能，促进吞噬细胞与免疫复合物结合。抗尿频作用。脾肾阳虚证主证：面浮足肿，面色少华，腰背酸软，形寒怯冷，形体肥胖，肢体困重，气馁神疲，纳差腹胀，不耐劳累，便溏，病程一般较长，舌质黯淡舌体胖大有齿痕，脉沉弱或沉紧。治法：温肾健脾，化气利水。处方：仙芪五苓散加减，组成：淫羊藿15g黄芪15g桂枝10g白术10g茯苓10g猪苓15g泽泻15g巴戟天15g楮实子15g泽兰15g益母草15g。水煎服，每日1剂。方解：本方由五苓散加味而成，方中五苓散温阳化气、运脾除湿而除水湿；淫羊藿、巴戟天温肾壮阳，配楮实子滋肾益阴，达到以温肾为主而在阴中求阳的目的，肾气足则气化水行，黄芪益气健脾以助运化水湿，泽兰、益母草活血利水。全方补泻兼施，使脾肾得健，阳气得运，水湿得除，在此基础上随证加减，往往可以获得较好疗效。腰膝酸软、头昏耳呜加杜仲，续断，怀牛膝。形体肥胖加山楂，法半夏，陈皮。浮肿明显加车前子，通草，大腹皮。心烦，失眠，多梦加酸枣仁，柏子仁，合欢皮。气虚甚加党参。阳虚甚桂枝改肉桂，加菟丝子，仙茅。月经后期量少加当归，川芎。四、验案举例陈某，女，55岁，工人。2001年5月16日初诊。主诉：2年来经常出现面部及四肢浮肿，时轻时重。近1周因家中琐事操劳而浮肿加重，双下肢呈凹陷性肿，自感面部及四肢憋胀，神疲乏力，周身肌肉困楚，日间尿量减少，卧床尿量增多，纳食欠佳，大便微溏，绝经已6年，辅助检查：血、尿、大便常规，胸部透视，肝功能、肾功能、心电图等均无异常，舌质淡胖有齿痕，苔白厚腻，脉象沉细。诊断：特发性水肿，属脾肾两亏。治则：健脾温肾利水。处方：仙芪五苓散加减。淫羊藿15g黄芪20g桂枝9g白术10g茯苓10g猪苓15g泽泻15g巴戟天15g泽兰15g益母草30g。水煎服，7剂。5月23日二诊：浮肿明显消减尿量增加，仍感四肢憋胀，舌脉同前，原方加佛手10g川芎10g，7剂，以增强行气活血药力5月23日三诊：病情继续好转，浮肿已基本消失，减益母草为15g。随证调治1月后痊愈。随访6月未复发。按：患者除面及下肢浮肿外，伴有神疲乏力，周身肌肉困楚，纳食欠佳，大便微溏，绝经已6年，舌质淡胖有齿痕，苔白厚腻，脉象沉细，证属脾肾阳虚，故用仙芪五苓散健脾温肾利水。周身肌肉困楚为经脉气血受湿邪困阻，故加佛手、川芎行气活血以利水湿。王某，女，45岁，2006年l0月12日初诊。主诉：经常面浮足肿3年余，时消时肿，每于情绪波动或劳累后加重，此次加重5天，伴胸闷不舒，失眠多梦，倦怠乏力，饮食减少，二便正常，月经量少，经期不规则，曾作心、肝、肾、T3、T4、TSH及妇科多项检查均未发现异常，舌淡黯苔薄白，脉细弦。诊断：特发性水肿，肝郁脾虚血瘀型。治法：疏肝养血、健脾祛湿、活血利水。方药：加味当归芍药散。处方：当归10g白芍20g白术10g川芎10g茯苓15g泽泻15g泽兰15g益母草30g丹参30g黄芪15g香附10g佛手10g。水煎服，7剂。10月19日二诊：水肿减轻，精神转佳，原方加菟丝子15g女贞子15g，继服7剂。l0月26日三诊：水肿消失，减益母草为15g丹参为15g。随访6个月未复发。按：患者每于情绪波动或劳累后四肢浮肿加重，伴胸闷不舒，失眠多梦，倦怠乏力，饮食减少，月经量少，经期不规则，舌淡黯苔薄白，脉细弦，证属肝郁脾虚血瘀型，故用加味当归芍药散，疏肝养血、健脾祛湿、活血利水。加香附、佛手增强疏肝的力度，加丹参养血活血调经。