驾驶人员换证体检表和申请表

姓名号码号码邮寄地址固定电话移动电话申请人签字年月日代理人/监护人签字：年月日国籍中国四、被吊销机动车驾驶证未满两年；□证件损毁换证□转入换证□有效期满换证申请的准驾车型代号属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证类型；□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；身份证身份证明出生日期□服兵役□出国（境）□其他□本人申请□死亡□身体条件不适合□丧失民事行为能力□其他丢失其他机动车驾驶证申请表照片申请人信息性别身份证明名称申请业务种类□注销恢复申请方式委托代理人监护人信息□本人申请□监护人申请□委托代理申请代理人/监护人姓名联系地址□延期提交身体条件证明原因□延期换证申请的准驾车型代号变更事项变更内容□信息变化换证□补证□注销申告的义务和内容邮政编码机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：身份证明□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响准驾车型代号□未按规定提交体检证明被注销未满两年联系电话电子邮箱申请人及代理人对申请档案编号受理岗签字签章换证时无法提交居住、暂住证明原因：□达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证□初次申领□增加准驾车型□持军警驾驶证□持境外驾驶证五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；六、驾驶许可依法被撤销未满三年；七、机动车驾驶证被暂扣；八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；材料的真实有效性负责。一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：1、“身份证明名称”，属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于境外人员的，分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员，填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。2、“住所地址”，属于境外人员的，填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，记载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人员，记载《居民身份证》记载的地址。3、“联系地址”、“联系电话”：填写能够联系到申请人的地址和电话。四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于增加准驾车型的，还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队驾驶证、境外驾驶证申领的，还应在相应种类驾驶证前的“□”内划“√”，并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”。2、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”栏内签名。填表说明