心内科常见疾病的鉴别诊断

心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST-T缺血性改变。3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST-T改变。4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。无病理性Q波出现。血心肌酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，心肌酶不高。7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者，无高血压家族史，有腹部血管杂音。3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。与风湿性心脏瓣膜病鉴别：1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。2、亚急性感染性心内膜炎：与风湿活动的鉴别是临床常见的问题，但感染性心内膜炎常有低热、进行性贫血、白细胞正常或稍高，皮肤和眼结膜出血点、血尿、脾肿大及血培养阳性，可与风湿活动区别。与病毒性心肌炎鉴别：1、风湿性心肌炎：需有风湿病的表现，如关节炎、皮下结节、环行红斑、舞蹈病等症，抗“O”增高，心瓣膜杂音显著。2、冠心病：患者年轻，无易患因素，无心绞痛表现。3、β受体亢进：是一种自主神经功能紊乱。临床可有胸闷、心前区痛、心电图有ST-T改变，易于心肌炎混淆。但心得安试验阳性，无病毒感染依据，有助于鉴别。4、功能性心律失常：心律失常的发生与紧张、情绪改变、自主神经功能改变有关。有时需经心内膜活检或较长时间的观察后方能作出结论。与肥厚性心肌病鉴别：1、心室间隔缺损：收缩期杂音部位相近，但为全收缩期，心尖区多无杂音。超声心动图可见室间隔回声中断及有分流。2、风湿性二尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄：风湿性二尖瓣关闭不全合并狭窄，单纯二尖瓣关闭不全少见；而风湿性主动脉瓣狭窄常合并关闭不全，单纯主动脉瓣狭窄少见。超声心动图显示特征不同。3、冠心病：冠心病无特征性杂音，超声心动图上室间隔不增厚，EKG的Q波多宽而深。冠心病多发于中年人。与扩张性心肌病鉴别：1、风湿性心脏病：本例虽有二尖瓣关闭不全，但不伴有舒张期杂音；风湿性心脏病以二尖瓣狭窄为主，多有链球菌感染及风湿热病史。心脏二尖瓣关闭不全杂音有心衰存在时减弱，心衰控制后增强。心电图多有二尖瓣P波、右心室肥大及心房颤动。X线多呈二尖瓣型心脏。2、心包积液：心肌病时心尖部波动向左下方移位，与心浊音界的左外缘相符，心包积液的心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。二尖瓣区收缩杂音、心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常，均指示心肌病。超声检查不难将二者区别，心包内多量液体平段或暗区说明有心包积液，心脏扩大则为心肌病。3、冠心病：中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者，必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者，有利于诊断冠心病。以心功能不全为主要表现者，与心肌病难区分时，冠脉造影有助于鉴别。与心包积液鉴别：1、充血性心力衰竭：充血性心力衰竭可表现为体循环淤血，心脏扩大等，也可有心包积液。但是有继发心衰所特有的体征，如瓣膜杂音等，心脏浊音界不受体位改变而影响，无奇脉。2、扩张性心肌病：扩张性心肌病心包内无液性暗区，且由于心脏扩大引起瓣膜关闭不全，可闻及杂音，常同时有心律失常和心力衰竭。3、肝硬化：肝硬化者无颈静脉怒张及体循环淤血的表现。与缩窄性心包炎鉴别：1、限制型心肌病：病情发展迅速，心脏增大者较多，常可听到室性和房性奔马律，或四音律，很少有奇脉。心电图较少有低电压，心脏超声心包不增厚，可有心肌或心内膜增厚。2、肝硬化：肝硬化者无颈静脉怒张、体循环静脉压升高及心包钙化和心尖搏动减弱表现。3、充血性心力衰竭：可有瓣膜病的特征性杂音，心脏明显增大及下肢浮肿较腹水明显。4、扩张性心肌病：心脏增大呈普大型，有瓣膜环扩张所致的心脏杂音，有左室收缩功能障碍的特征。与主动脉夹层动脉瘤鉴别：1、急性心肌梗死：胸痛可递增性加剧，但不是一开始即为剧烈的撕裂样痛；心电图有心肌梗死表现；有休克征象时血压降低；心肌酶增高。2、急性心包炎：胸痛可突发，但性质多为锐痛，可受呼吸和体位影响；多伴有发热，可有心包摩擦因或扣击音；心电图有ST-T改变；X线心影呈烧瓶样、搏动减弱等。3、肺动脉栓塞：多有产生栓塞的原发病，如风心心衰、房颤或骨折、长期卧床等，有呼吸困难、发绀、咯血等肺栓塞的症状；心电图有急性肺心病改变，如肺型P波及SⅠQⅢ或电轴右偏；X线示粗大的肺动脉阴影及周围血管变细等。