中国企业管理血脂异常防治要点

2006中国成人血脂异常防治指南要点解读血脂异常防治指南的产生背景•动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高•血脂异常控制状况都远没有达到要求–血脂控制的达标率只有26.5%,–冠心病患者的达标率仅16.6%•中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群•制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟中华心血管病学会中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组(按姓氏笔划排序)方圻宁田海叶平陈在嘉吴宁陆宗良李健斋周北凡赵冬赵水平武阳丰诸骏仁胡大一龚兰生高润霖徐成斌姜永茂游凯目录2006成人血脂异常防治指南的产生新指南的要点新指南的依据难点解析新指南的要点血脂异常防治指南的检测血脂分层切点血脂异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值血脂检测项目•基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C–对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测•其他检测项目–非HDL-C–小而密的LDL–脂蛋白(a)–载脂蛋白AI–载脂蛋白B血脂异常的检出•建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）•应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群•20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。•缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。•因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点人群•已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；•有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；•有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；•有皮肤黄色瘤者；•有家族性高脂血症者•其他可考虑作为血脂检查的对象：–40岁以上男性；–绝经期后女性。血脂分层切点建议血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200130150边缘升高200-239130-159150-199升高24016060200减低40注：HDL40(1.0mmol)为降低血脂分层切点比较(中国)血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围2001204015020012060150正常40边缘升高201-219120-139201-239120-159150-199升高220140150240160200减低354019972005血脂分层切点比较血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围2001206015020010060150正常100-12940边缘升高201-239120-159201-239130-159150-199升高240160200240160-189200减低4040极高190中国美国心血管病综合危险的定义•危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险•用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险“综合危险”的含义–指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，–指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。根据危险分层个体化调脂是基本原则根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则个体化调脂的基本概念•建议按照–有无冠心病及其等危症–有无高血压–其他心血管危险因素的多少–结合血脂水平•综合评估心血管病的发病危险•将人群进行危险性高低分类•用于指导临床开展血脂异常的干预心血管病主要危险因素•高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）•吸烟•低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C40mg/dl）•肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）•早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时55岁，一级女性亲属发病时65岁）•年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）•男性本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素。血脂异常危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素*数3低危(2.5%)低危(5%)高血压,或其他危险因素数3低危(5%)中危(5-10%)高血压且其他危险因素*数1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危症高危(10%)极高危(15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病极高危仅包括冠心病的分类及危险分层•极高危：急性冠脉综合症–不稳定性心绞痛–急性心肌梗死•高危：稳定型冠心病–稳定性心绞痛–陈旧性心肌梗死–有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血–冠脉介入及冠脉手术后患者。冠心病等危症非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%•有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。•糖尿病•BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者血脂异常的治疗原则•最主要目的是为防治冠心病•应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平•无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。•根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。•需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。•将降低LDL-C作为首要目标开始治疗标准值及治疗目标值*极高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病TC120LDL-C80TC160LDL-C100TC160LDL-C100极高危:CHD加下列任一种情况TC160LDL-C100TC160LDL-C100TC160LDL-C100高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC200LDL-C130TC240LDL-C160TC200LDL-C130中危:（10年危险性5%-10%）TC240LDL-C160TC270LDL-C190TC240LDL-C160低危:（10年危险性5%）治疗目标值(mg)药物治疗开始(mg)TLC开始(mg)危险等级他汀类药物临床应用注意事项•肝脏转氨酶升高•肌病:–不同他汀的肌肉不适发生率不同–肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。–肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。当使用大剂量他汀或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。–横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。要点2006成人血脂异常防治指南的产生新指南的要点新指南的特色与ATPIII对比中国指南特色之处•高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl•极高危时可选择目标为80mg/dl•极高危仅包括心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人或心血管疾病+2)糖尿病•治疗中需充分关注药物的安全性NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39为什么高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl稳定型冠心病–稳定性心绞痛–陈旧性心肌梗死–有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血–冠脉介入及冠脉手术后患者。冠心病等危症•有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化•糖尿病•BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者高危患者的定义他汀降脂的幅度与降低冠心病事件之间的关系尚未确定Grundy.Circulation.1998;97:1436-1439.ThequantitativerelationbetweenthemagnitudeofcholesterolloweringandCHDreductionhasnotbeenpreciselydefined3modelsa)Linearb)Thresholdc)Curvilinear•研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异•阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5%vs1.7%)TNT研究主要结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09总死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNT（治疗达新目标）强化降脂的一项探索性研究p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p0.001p0.001肝转氨酶升高不良事件停药高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。TNT研究的安全性结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;EarlyreleaseIDEAL试验:主要终点9.310.4036912阿托伐他汀辛伐他汀•主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9.3%，辛伐他汀组为10.4%.主要冠脉事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL试验:严重不良反应9.646.54.247.40%8%16%24%32%40%48%SAE因SAE而停药阿托伐他汀辛伐他汀•虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。•和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。%p=0.42p0.001两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况1.0%vs.0.1%,PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病极高危的范围仅包括严格防止滥用为什么将极高危目标定为80mg/dl0.04816*135(3.5)placebo72(1.9)ACSMIRACL2ºprevention1ºprevention0.0480.0010.0736§2211119(3.1)angioplasty101(2.6)Atova.10mg99.8(2.57)prava.20mg77(2.0)77(2.0)80(2.06)CHDCHDCHDAVERTTNTIDEALDiabetesHypertensionCHDACSPatientpopulation37†36‡17†16*1ºendpointreduction(%)0.0010.00050.020.005P-valueComparatorAtorvastatin80mg119(3.1)placebo68(1.8)CARDS133(3.5)placebo87(2.3)ASCOT110(2.8)usualcare95(2.5)ALLIANCE95(2.5)pravastatin62(1.6)PROVE-ITFollow-upLDL-C,mg/dL(mmol/L)Study最近临床试验表明降至70/dl是不现实的目标为什么强调治疗中充分关注药物的安全性亚洲人的肝、肌毒性的发生率较高*10病人CK