PICC维护及导管相关性血栓幻灯片课件

PICC维护及导管相关性血栓•1一二三主要内容PICC的维护PICC导管相关性血栓静疗新技术的开展•2经外周穿刺中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters；PICC）是指通过外周静脉血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置入导管，到达右心房附近的大血管，其尖端位于上腔静脉下1/3。•3PICC维护的目的确保PICC穿刺点的无菌状态预防导管相关性血流感染确保PICC导管通畅维持导管的正常功能体现护理专业价值，提升医院的社会效益•4物品名称数量物品名称数量一次性中心静脉导管换药包1个无菌棉签1包10ml(20ml)注射器2个污物桶1个生理盐水100ml1袋锐器盒1个肝素盐水（0-10U/ml）1袋手消液1瓶思乐扣1个油性签字笔1支输液接头1个治疗盘1个物料准备•5※局部评估→除贴膜→清洁→更换接头→冲管→皮肤消毒→固定→记录导管维护基本步骤正常情况下的护理•6听主诉看局部酸、胀、麻、疼、痒日期、长度、贴膜、皮肤、渗血、渗液、感染判断有无肿胀量臂围第一步：评估•7取舒适卧位，暴露置管部位，臂下垫一次性治疗巾，患者头转向对侧或戴口罩沿导管自下而上揭去贴膜撕贴膜时导管固定稳妥•8局部情况判断准确（红肿、皮肤湿疹、渗血、渗液、感染）导管长度，外露长度。保持导管在体外3-4cm回缩•9用松节油去胶布痕迹用生理盐水清洁血迹、分泌物用酒精由内向外清除皮肤油脂，避开针眼和导管,直径达15cm，导管连接部位胶布、污垢清除干净擦洗的次数由局部情况而定第三步：清洁•10第四步：更换输液接头目的：预防感染更换频率：1)建议至少每7天更换一次2)有血液残留、完整性受损或取下，应立即更换3)输注全血、成分血或生物制剂，宜4h更换一次-《静脉治疗护理技术操作规范标准》•11•12指南对输液接头的建议2013卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》---6.6.6所有附加装置宜选用螺旋接口---使用无针连接系统时，分隔膜式恒压输液接头要优于械阀接头，因为机械阀接头可增加感染风险。•13步骤打开输液接头的包装，用生理盐水预充一下把原来的接头去掉消毒导管接头的外面，酒精棉片旋转擦拭15秒连接新的输液接头确定输液接头连接牢固后再冲管每周更换输液接头•14前段修剪的导管超过一周未使用，下接头回抽1-2ml血废弃NS20ml冲管上接头稀释肝素封管尾端修剪的导管换好接头回抽见回血直接封管即可•15目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每3-7天一次每次静脉输液、给药前、后输注血液、血制品、TPN后单独更换肝素帽后•16步骤：消毒输液接头用10ml或20ml注射器抽好生理盐水（或10稀释肝素液）把注射器的针头插入无针接头或肝素帽，用脉冲方式冲入正压封管：在注射最后1ml时，边注射边向后拔针•17抽取20ml生理盐水（或稀释肝素液），用大鱼际肌推动针栓，快速“推、停”重复用力•18使推出的水柱始终成一条直线，在导管内形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管腔进入血液。•19脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管•20注射器压力（Psi）1ml150—1803ml1205ml9010ml60冲管注射器：请使用10ml以上注射器•21冲管液体稀释肝素液（0-10∪／ml）：10-20ml生理盐水：20ml（出血、血液、低凝）特别限制用生理盐水、儿童用量逐减•220.5%-1%聚维酮碘消毒三遍（穿刺点、皮肤、导管）第一遍顺时针由内向外第二遍逆时针由内向外第三遍顺时针由内向外消毒范围直经≥15cm皮肤消毒•23严格无菌操作消毒范围直经大于贴膜2-3cm皮肤、导管连接部位无胶布痕迹，无污垢擦洗的次数由局部情况而定•24自然待干禁止扇、吹第七步：固定•25固定•记录置管时间、长度•换药时间、长度、外露长度•换药人•26导管呈“S”或“U”摆放摆放位置合适避开前一次导管位置、防止压疮有渗血、渗液加明胶海绵或选用合适敷料无张力贴敷•27整理用物，脱无菌手套向病人交待注意事项手消毒在执行单上签名及时间，填写PICC维护记录单第八步：记录并交待注意事项•28置管初期可加压包扎（注意时间不宜过长，24小时更换）•29观察病人手臂伸曲是否有折现象病人是否舒适•30发现问题了吗？折管折管•31贴服不当（过紧）所造成的圧疮常见问题的护理•32导管引起的皮炎•33湿疹不用酒精消毒，用生理盐水清洗—透气敷料或水胶体•34•35湿疹不主张长期使用弹力绷带•36一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况•37•抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状•在肿胀部位给以湿热敷•肿胀部位使用如意金黄散，喜疗妥•使用红外线治疗仪处理•38导管出口部位有2cm内的红肿或硬块，流脓，没有伴随血流感染•39诊断：右侧锁骨下血栓形成•40诊断：左上肢置管下端血流不畅，不能排除血栓形成•41正常敏感渗血湿疹局部感染静脉炎3M-HP透明膜IV30003M-HP透明膜透+明胶海棉或软纱加压纱布康惠尔水胶体软纱+碘伏康惠尔水胶体康惠尔水胶体选择敷料•42固定方法正常情况•43正常情况•44患者自身的因素药物的因素导管的因素医源性因素•451、患者的因素：大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成的三要素部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动•462、药物的因素：1）化疗药物作用。均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤。2）输注液体种类。输注血制品、高渗性溶液都是引起PICC相关静脉血栓的危险因素。•473、导管的因素机械性损伤导管的大小导管的材质尖端的位置•484、医源性因素医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有无CRT发生的征兆医护人员的操作技能：◦反复穿刺会诱发机体高凝状态◦不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素封管，肝素浓度和用量不足等•49血栓形成后大部分患者无明显症状CRT发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部有静脉炎的表现导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛个别患者表现为胸痛、咳血、呼吸困难等严重肺动脉栓塞的症状：烦躁、濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳血、呼吸困难等•50密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则需行下列检查：•静脉造影术是确诊静脉血栓的金标准•彩色多普勒超声检查•D一二聚体检测•51无菌操作动作轻柔，避免反复穿刺正确封管肢体保暖适当活动，避免肢体过度体位对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现症状以利早期治疗•52可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。观察置管侧肢体、肩部、颈部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色，出血情况及功能活动状况等•53抗凝治疗溶栓治疗介入治疗◦导管抽吸/碎栓术◦经导管静脉内溶栓术◦腔静脉滤器外科手术：血栓切除术•54忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、毁伤或血凝块栓塞。忌强行推注液体。用10ml注射器来回温柔回抽肝素10u/ml尿激酶5000u/ml•55若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管◦保留：带管同时抗凝，直至拔管后1～3个月◦不保留：拔管后至少抗凝3个月•56耐高压注射型PICC导管(PowerPICC)•57脉冲方式冲洗导管双腔两个腔都要冲2•自然重力下“高”流速•耐高压注射，300psi&5ml/秒31注意要点具有传统PICC的特点之外,还可以:高流速输注药物增强CT造影检查监测中心静脉压多通道输注4冲洗导管一周未输液：回抽、废弃、再冲•58安装思乐扣涂皮肤保护剂，待干15秒换无菌手套准备好物品锁定纽扣将导管装在思乐扣立柱上（箭头指向穿刺点），去除背胶纸按压固定于皮肤5•59注:注射器内要有剩余液体正压封管步骤方法1（有肝素帽/无拇指夹）：将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头,推液速度大于拔针速度,夹闭拇指夹方法2（有拇指夹）：先去除注射器后夹拇指夹•60《静脉治疗护理技术操作规范》冲洗导管步骤6.5.1.5肝素盐水的浓度：PICC及CVC可用0-10U/ml6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管•61及时换药正确冲管仔细观察严格处理PICC导管的成功留置效果：减少并发症发生、延长导管使用期减轻患者痛苦、提升护理专业价值•62置管前：医务人员有责任向病人介绍有关治疗的完整资讯，帮助病人选择最适合他的输液材料•631、患者活动知识介绍穿刺24h内穿刺侧手臂减少活动伤口停止出血前减少活动避免提重、举高、用力甩膀活动日常生活不受影响肢体不活动反会增加静脉炎发生率•642、PICC的保护措施如何洗澡如何避免管道外滑和受伤如何避免伤口感染如何避免导管堵塞如何预防机械性静脉炎•65伤口、手臂：红、肿、热、痛、活动障碍，这说明有伤口感染症状或静脉炎症状发生敷料：污染、潮湿、翘起、脱落，如不注意保护敷料会造成感染的发生导管：漏气、漏水、脱出、折断、回血，表示导管受到了损伤或异位输液时：听见“嗖嗖”声，说明可能有导管异位的发生注射时：疼痛，表示可能有静脉炎发生输液时：停滴、缓慢，说明导管不是很通畅•66心理疏导：接受疾病接受导管淡化标记护理去向问题：原医院社区医院家庭自我护理：健康小处方•677ECG定位PICC导管尖端•68ECG定位PICC导管尖端•69ECG定位调整PICC导管尖端异位•70PICC维护消毒范围？肝素帽封管要求？输注哪些药物后，应立即用20ml生理盐水冲管？•71•72