中医诊断学第一章第一节全身望诊

第二章望诊概说一、概念：医生运用视觉观察病人全身和局部，以诊察病情的方法。二、原理：内部的病变可反映于体表，视其外应，以知其内。三、意义：“望而知之谓之神”，望诊可作为临床诊断的重要依据。四、方法：1、要在充足的天然光线下。2、要充分暴露受检部。3、熟悉生理，以常衡变。4、四诊合参，综合判断。注意在临床和日常中加强训练，培养准确、敏捷的观察能力。五、内容1、全身望诊（神、色、形、态）。2、局部望诊（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤）。3、舌诊（舌体、舌苔）。4、排出物（痰涎、呕吐物、大便、小便）。5、小儿指纹（包括鱼际络脉、爪甲）。第一节全身望诊在接触病人的短暂时间内，敏捷、迅速获得病人大体、初步的情况，达到“一会即觉”的目的。一、望神1、概念：通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。2、内容：（1）神气：是脏腑功能活动的外在表现。（2）神志：是人的思维、意识和情志表现。（一）原理和意义1、原理：神以精气血津液为物质基础，并通过脏腑的功能活动表现出来。精气充足——体健神旺，病轻、预后好。精气亏虚——体弱神衰，病重、预后差。精、气、神同盛同衰。2、意义：望神可了解精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。“得神者昌，失神者亡。”（二）神的具体表现望神的重点是目光、色泽、神情、体态。1、两目：（1）目系通于脑，受心神支配，眼是心神的反映。（2）目为脏腑精气汇聚之处，五脏六腑之精气皆上注于目，能反映脏腑精气的盛衰。有神：神光充沛，精彩内含，运动灵活，视物清晰。无神：浮光外露，眼无精彩，运动不灵，视物模糊。2、色泽：指人的周身皮肤的色泽。有神：皮肤色泽荣润。无神：皮肤色泽枯槁。《医门法律》“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”3、神情：指人的精神意识的面部表情，是心神和脏腑精气盛衰的外在反映。有神：神志清晰，思维有序，表情爽朗，反应灵敏。无神：心神已衰，神识昏蒙，表情淡漠，反应迟钝。4、体态：指人体的形体动态。有神：形体丰满，动作自如。无神：形体瘦削，动作艰难。其他结合语言、呼吸、舌象、脉象综合判断。（三）神的分类与气判断1、得神：（有神）概念：脏腑精气充足，神气旺盛的反映。表现：神志清楚、表情自然、面色荣润、含蓄不露（心）。两目灵活，明亮有神（肝）。反应灵敏（肾）肌肉不削（脾）呼吸平稳（肺）病机：正气充足、精气充盛（正常）正气未伤、精气未衰（病轻）意义：病轻易治，预后较好。2、少神：（神气不足）概念：指精气不足，神气虚弱的反映。表现：精神不振、面色少华、思维迟钝、少气懒言、两目晦暗、目光乏神、动作迟缓、肌肉松驰。病机：精气不足，机能衰退。意义：虚证；恢复期。3、失神：（无神）概念：指精亏神衰或邪盛神乱的重病表现。（1）精亏神衰：表现：神志不清、精神萎靡、面色无华、晦暗暴露。（心）两目晦暗、目无光彩。（肝）反应迟钝、手撒遗尿。（肾）骨枯肉脱、形体羸瘦。（脾）呼吸微弱或喘促。（肺）病机：精气大伤，脏腑衰败。（2）邪盛神昏：表现：壮热烦躁、四肢抽搐。神昏谵语、循衣摸床、撮空理线。卒然昏倒、两手握固、牙关紧闭。病机：热扰神明；风痰闭窍意义：预后不良。4、假神概念：指危重病人突然出现某些神气暂时好转的虚假表现。表现：神志：本已失神，突然神志清醒，想见亲人。目光：原本暗淡，突然转亮，浮光外露。语言：声低少言，突然言语不休，语声清亮。面色：晦暗无华，突然颧红如妆。体态：沉重难移，突然起床活动，不能自已转动。饮食：不欲食、少食，突然索食，食量大增。病机：脏腑精气极度衰弱，阴阳即将离绝。意义：病危，回光返照，残灯复明。特征：具有突然性、短暂性、局限性。局部病情的好转与整体病情的变化不相符合。5、神乱：（精神错乱、神志失常）概念：指疾病发展过程中，心神受扰而表现精神错乱的症状。（1）焦虑恐惧：表现：时时恐惧、焦虑不安、心悸气促，不能独处。病机：心胆气虚，心神失养。（阴证）（2）狂躁不安：表现：狂躁妄动、胡言乱语、少寐多梦、打人骂詈、不避亲疏。病机：暴怒气郁、痰火扰心。（阳证）（3）淡漠痴呆：表现：表情淡漠、神识痴呆、喃喃自语、哭笑无常、悲观失望。病机：痰迷心窍；先天不足。（阴证）（4）卒然昏倒：表现：突然昏到、口吐涎沫，两目上视、四肢抽搐、醒后如常。病机：肝风挟痰，闭阻清窍。神志错乱与邪盛神昏的鉴别：神志错乱邪盛神昏表现反复发作神昏谵语缓解则无循衣摸床性质意识障碍神志昏迷病程中期末期意义病不危重病情危重二、望色概念：指通过观察病人皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。意义：了解脏腑的虚实，气血的盛衰，病性的寒热，病情的轻重和预后。（一）诊病原理1、色泽的关系（1）颜色：分成赤、白、黄、青、黑。属血，属阴。颜色是血液颜色的外露。反映疾病的不同性质，不同脏腑的病证。（2）光泽：面部光泽，指荣润与枯槁，属气，属阳。光泽是脏腑精气的外荣。“气由脏发，色随气华。”“有气不患无色，有色不可无气。”2、色泽的意义：（1）原理：①血脉丰富，为脏腑气血之所荣。心主血脉，其华在面。手足三阳经皆上行于头，多气多血的足阳明胃经分布于面。“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》②面部皮肤薄嫩而外露，色泽变化易于观察。（2）意义：①反映疾病性质：青黑为痛，黄赤为热，白为寒。②反映疾病部位：青为肝，白为肺，黑为肾。③反映病情轻重和预后：荣润光泽：为脏腑精气未衰，无病或病轻。晦暗枯槁：为脏腑精气已衰，病重。3、面部分候脏腑（1）《灵枢五色篇》前额：庭、颜，候面首。眉间：阙。上候咽喉，中候肺，下候心。鼻：明堂。鼻柱（年寿）候肝。鼻柱两旁，候胆。鼻端（准头、面王），候脾。鼻翼（方上）候胃。鼻翼两旁上方，候小肠。颊侧：藩。颧下（中央）候大肠。耳门：蔽。颊部下方，候肾。人中部位：候膀胱、胞宫。（2）《素问·刺热》额候心，鼻候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏候肾。左肝右肺形成颊，心额肾颧鼻属脾。（二）常色与病色1、常色（1）概念：健康人面部皮肤的色泽。（2）特点：明润、含蓄。明润：面部皮肤光明润泽，为有神气。表示人体精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常。含蓄：面色红黄隐隐，含于皮肤之内，不特别显露，为有胃气。表示胃气充足，精气内含。（3）分类：主色与客色①主色：概念：人生来就有，一生不变的面色。原因：种族、禀赋。意义：反映个体的素质差异。我国多数民族属于黄色人种，主色特点是红黄隐隐，明润含蓄。②客色：概念：随外界因素不同，面色有相应变化，即可以发生短暂变化的面色。原因：季节、昼夜、阴晴的变化，以及其他情绪、运动、饮酒、水土、职业、日晒的影响。意义：反映人对自然的适应性。主色和客色均属于常色。2、病色（1）概念：疾病时面部的色泽。（2）特征：晦暗、暴露。晦暗：皮肤枯槁发暗而无光泽。表示脏腑精气已衰，胃气不荣于面。暴露：某些面色异常明显的暴露。表示病色外现或真脏色外露。一般规律：面色鲜明暴露，主新病、轻病、阳证。面色晦暗暴露，主久病、重病、阴证。（3）善恶：指善色与恶色①善色：面色光明润泽表现：青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌羽。病机：脏腑精气未衰，胃气尚荣于面。意义：新病，轻病，阳病，预后较好。②恶色：面色晦暗枯槁表现：青如草兹，赤如衃血，黄如枳实，白如枯骨，黑如炲。病机：脏腑精气已衰，胃气不荣于面。意义：久病，重病，阴病，预后较差。（三）五色主病1、赤色主病：热证、戴阳证。病机：面部血脉充盈。特征：实热证——满面通红。虚热证——两颧潮红。戴阳证——面红如妆：面色苍白，泛红如妆，游移不定。火行人，夏季面色稍红。心病面赤暴露，枯槁晦暗为真脏色见。肺病面赤无华为难治。2、白色主病：虚证、寒证、失血。病机：面部血脉失充（气虚血少、阳衰寒盛）。特征：气虚、血虚——面色淡白。阳虚——面色白。失血——面色无华。寒证——面色苍白。夺气——面色突然苍白（阳气暴脱）金形人面色稍白，秋季稍白。肺病面白暴露枯槁无华，真脏色见。肝病面白无华为难治（金克木）。3、黄色主病：脾虚、湿证。病机：面部血脉失养，或胆汁逆行肌肤。特征：脾虚失运，气血不足——面色萎黄（面黄肌瘦）。脾虚失运，水湿内停——面黄浮虚（面黄浮肿）。黄疸：一身面目俱黄。阳黄——湿热，面黄鲜明如橘子色。阴黄——寒湿，面黄晦暗如烟熏。土行人，长夏面色稍黄。脾病面黄暴露，晦暗枯槁，为真脏色见。肾病面黄无华为难治。4、青色主病：寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。病机：面部血脉瘀阻特征：气滞——青黄。瘀血——青紫色。寒证、痛证——淡青、青黑。惊风——小儿鼻柱、眉间、唇周发青。木形人，春季面色稍青。肝病面青暴露，枯槁晦暗为真脏色见。脾病面青无华为难治。5、黑色主病：肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛。病机：血失温养或血行不畅。特征：肾阳虚、寒证——面黑暗淡、黧黑。肾阴虚——面黑焦干。肾虚水饮、寒湿带下——眼眶周围发黑。血瘀——面色黧黑、肌肤甲错。水形人，冬季面色稍黑。肾病面黑暴露，枯槁晦暗，为真脏色。心病面黑无华为难治。（四）望色十法①浮沉：浮者，显露——主表。沉者，深隐——主里。②清浊：清者，清明——主阳。浊者，浊暗——主阴。③微甚：微者，浅淡——主虚。甚者，深浓——主实。④散搏：散者，疏散——主新病或欲解。搏者，壅滞——主久病或渐聚。⑤泽夭：泽者，润泽——主精气未衰，易治。夭者，枯槁——主精气已衰，难治。（五）注意事项1、知常达变，综合判断（1）病人与周围常人比较。（2）局部与其他部位比较。2、整体为主，荣枯为要以整体面部色诊荣枯为主要依据结合面部脏腑位置的分布，和五色生克顺逆关系诊断病情。鼻部色青为肝病乘脾3、排除干扰，辨别假象光线：自然光线下昼夜：白天面色光辉外映，夜晚隐灼内含。情绪：喜红、怒青、忧色沉、思黄、悲泽减、恐白。饮食：饮饱时面红光泽，饥时色减。三、望形概念：观察病人形体强弱胖瘦，体质形态和异常表现来诊察病情的方法。（一）诊病原理五脏精气盛衰和功能强弱的变化可反映于五体（皮、肉、筋、骨、脉），内盛则外强，内衰则外弱。观察形体的强弱胖瘦和不同表现可以了解脏腑的虚实，气血的盛衰，判断对疾病不同的易感性和倾向性。（疾病的传变和转归）（二）形体内容1、形体强弱（1）体强：身体强壮。表现：骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮。病机：内脏坚实，气血旺盛。意义：预后良好。（2）体弱：身体衰弱。表现：骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁，筋弱无力。病机：内脏脆弱，气血不足。意义：预后较差。2、形体胖瘦（1）肥胖:体重超过正常20%者意义：体胖能食，肌肉坚实——形气有余，精气充足。体胖食少，肉松神疲——形盛气虚，脾虚有痰。总之，胖人多阳气不足，多痰，多湿，多痰饮中风。（2）消瘦：体重明显下降超过10%者意义：形瘦能食——中焦有火。形瘦少食——脾气虚弱。形瘦皮皱——阴虚不足，内有虚火。骨瘦如柴——脏腑精气衰竭。总之，瘦人多阴虚、血虚、痰火、痨嗽。3、体质形态（1）体质概念：指个体在生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。（2）意义：反映机体阴阳气血盛衰禀赋特点，机体对疾病的易感性、倾向性，及推测疾病的发展和转归。（3）分类①阴脏人：矮胖人表现：头圆颈粗，肩宽胸厚，身体后仰，喜热恶凉。病机：阳虚阴盛。发病：易从阴化寒，寒湿内停。②阳脏人：瘦长人表现：头长颈细，肩窄胸平，身体前屈，喜凉恶热。病机：阴虚阳盛。发病：易从阳化热，伤饮伤津。③平脏人：正常体型人表现：不高不低，体型正常，无寒