事故原因分析综合表

1单位名称－序号395.行为55--11不合格的操作受到奖赏•节省时间或努力•避免不便之处•得到注意55--22没有适当的监督示范55--33对关键的安全行为没有充分的认识55--44没有充分强调关键的安全行为•正确的行为被责备•不适当的同等压力•不适当的行为反应•不适当的有规律的程序55--55过分的急功好利55--66使用不适当的方法刺激生产55--77监督暗中催促55--88雇员性急5-9其它因素□不可适用3.精神状态33--11判断力差33--22记忆力丧失33--33协调不好或反应时间长33--44情绪干扰33--55恐惧33--66缺乏机械知识33--77理解能力差33--88受药物影响3-9其它因素□不可适用9.承包商的选择和审查99--11承包商未进行资格预审99--22承包商资格预审欠妥99--33承包商选用欠妥99--44雇佣未经审核批准的承包商99--55无工程监管99--66工程监管欠妥9-7其它因素□不可适用11.工作计划1111--11工作计划欠妥1111--22预防性保养欠缺•必需的评估•润滑/维修•调节/装配•清洗/涂层1111--33维修性保养欠缺•需要修理的信息传达•工作计划安排•部件检查•部件更换1111--44过度磨损和撕裂•使用计划不当•超期服役•装载不当•未经训练的人使用•使用错误1111--55有关参考资料或文献资料不足1111--66审核/检查/监视欠缺•无文件•没有修正委派的职责•没有矫正错误行为的责任1111--77工作安置欠妥•没有确定合适的人选•没有可用的合适人选•没有提供合适的人选11-8其它因素□不可适用1.体力11--11视力低下11--22听力低下11--33其它感官缺陷11--44肺活量下降11--55其它永久性身体残疾11--66暂时残疾11--77无力支撑身体姿势11--88身体活动范围受限11--99物质过敏症11--1010身高不够或体力不足11--1111由于药物治疗造成能力下降1-12其他因素□不可适用可能的系统原因收集证据人证解决方案物证相对位置文件•事故类型和严重程度•有关的人员、时间、地点、如何发生、发生什么事故描述•收集相关证据•直接证据（现场和目击证人）•间接证据（有关的材料）•人员、岗位、程序等事故起因分析•综合所有相关证据•分析证据之间的联系•识别关键因素•利用CLC找出触发原因和系统原因13.工具和设备1313--11需求和风险评估欠妥1313--22人的因素及人机控制考虑欠妥1313--33标准和规范不合适1313--44无现实可取性1313--55调节、修理、保养欠妥1313--66废旧物品和再次利用物资处理不妥1313--77不合适部件拆卸和更换欠妥1313--88无设备记录档案1313--99设备记录档案不完备13-10其它因素□不可适用人为因素工作因素5.保护系统5-1护罩和保护性装置不够5-2护罩或保护性装置有缺陷5-3个人保护设备不适宜5-4个人保护设备有缺陷5-5警示系统不适5-6警示系统缺陷5-7工艺或隔离设备不妥5-8安全装置欠妥5-9安全装置有缺陷5-10其他项6.工具、设备及车辆6-1设备有缺陷6-2设备不足6-3设备准备不够6-4工具缺陷6-5工具欠妥6-6工具准备不妥6-7车辆有缺陷6-8用车目的不符6-9车辆准备欠妥6-10其他项7.工作暴露7-1明火和爆炸性物品7-2噪音7-3带电的电力系统7-4除电力外能源系统7-5辐射7-6极温7-7化学危险品7-8机械危险物7-9凌乱或石屑碎片7-10风暴或自然现象7-11地面或过道过滑7-12其他项可能的直接原因行为类条件类以上所列引发事故的根源，考虑了每一个安全识别的临界因素。如果“是”，在相应的因素上画圈，如果不是以上所列因素，则检查栏目底部的“不可适用”项。•与“GettingHSERight”的要素相一致Form3862Rev1Feb99领导重视并负责领导重视并负责风险评估和管理风险评估和管理人员、培训和行为人员、培训和行为与承包商和其他方合与承包商和其他方合作作信息和资料信息和资料用户和产品用户和产品GETTINGHSERIGHT（BP安全管理体系）的要素纠正阶段:纠正措施的建议6.技术水平66--11对所需求技术没有充分评估66--22缺乏技术实践66--33不经常操作的技术66--44缺乏技术指导66--55没有充分温习训练以巩固技术6-6其它因素□不可适用12.采购、材料处理及材料控制1212--11收货项目与订购项目不符•给销售商的产品规范标准不正确•订购书上资料不精确或有误•对可修改订单不能完全控制•销售商未经有关部门批准擅自更换替代品•产品验收不完善•产品与收条不相符或未进行验收1212--22对材料和设备研究不足1212--33产品运输方式或线路不妥1212--44材料处理欠妥1212--55材料或零部件保管不妥1212--66材料包装不妥1212--77材料存放超期1212--88危险品不能正确鉴别1212--99使用不当或废弃材料处置欠妥1212--1010健康安全资料使用不当12-11其它因素□不可适用4.精神压力44--11全神贯注于别的问题44--22受到挫折44--33对工作方向及要求模糊不清44--44目标或要求相冲突44--55无意义的或品味低的活动44--66情绪超负荷44--77过激的评价/决定要求44--88过度的精力集中44--99极度的乏味4-10其它因素□不可适用15.沟通1515--11在同伴间水平沟通不完善1515--22上下级间垂直沟通不完善1515--33不同机构间沟通不完善1515--44工作组之间沟通不完善1515--55班组倒班沟通不完善1515--66通讯方法不完善1515--77通讯手段缺乏1515--88指令不准确1515--99工作更换没有很好沟通1515--1010安全和健康保护资料、规章制度或指导准则没有很好沟通1515--1111没有使用标准术语1515--1212没有使用查证和重复技术1515--1313口信过长1515--1414讲话干扰15-15其它因素□不可适用\装置设计和安装装置设计和安装运行和维修运行和维修变更的管理变更的管理社区和相关各方的意识社区和相关各方的意识危机和应急管理危机和应急管理事故分析和预防事故分析和预防评估、保障和改进评估、保障和改进8.工作地危险8-1拥挤或活动受限8-2照明不适或过渡8-3通风不宜8-4无保护的高度8-5工作场所布局不妥•控制不妥•显示器不妥•标签不妥•位置超出可及或视力范围•相矛盾的信息8-6其他项3.保护方法的使用3-1缺乏隐患存在意识3-2个人保护设备尚未使用3-3个人保护设备使用不正确3-4动力设备维修保养3-5设备和材料未能固定3-6保护装置、警示系统或安全装置失效3-7保护装置、警示系统、安全装置拆卸3-8没有个人保护设备3-9其他项1.遵守工作程序方面1-1个人违规1-2集体违规1-3监督违规1-4未经许可操作设备1-5工作位置或姿态不正确1-6超体能工作1-7工作或运载速度不适宜1-8提升欠妥1-9加载欠妥1-10走捷径1-11其他项2.身体状况22--11原先受伤或得病22--22疲劳•由于工作量•由于缺乏休息•由于感官超载22--33操作能力降低•由于温度极限•由于缺氧•由于大气压变化22--44血糖降低22--55由于使用药物或酒精而使能力削弱2-6其它情况□不可适用8.管理、监视和对雇员的领导关系88--11角色和职责冲突•报告关系不明确•报告关系相矛盾•职责分配不清•职责分配相矛盾•授权不清或不妥88--22不适宜的领导关系•业绩的考核标准缺乏强制性•责任和义务不明•执行情况反馈不充分或错误•对工地环境不了解•广不足88--33工地和工作中隐患（危险）整改不力88--44不能鉴别工地和工作中危险隐患88--55变更管理不善88--66事故报告调查机制不完善88--77安全会议不足或没有88--88安全业绩考核和评估欠妥8-9其它因素□不可适用7.训练/知识转换77--11没有进行充分的知识转换•不能领会•导师资格不够•培训设备不足•不理解使用说明书77--22不能充分回想起训练内容•培训没有加固on•再培训的频率不够77--33培训工作欠缺•培训计划设计欠缺•培训目标/目的欠缺•对新员工的定位不适当•初始培训不当•没有有效手段确认学生是否掌握77--44没有提供培训•没有认识到培训的必要性•依靠已过时或不准确的培训记录•工作方法已变化而未培训•故意不提供培训7-5其它因素□不可适用10.工程/设计1010--11技术设计欠妥•设计输入陈旧•涉及输入不正确•涉及输入不可用•设计输出不妥•涉及输入不可行•设计输出不清•设计输出不正确•设计输出不一致•设计评论不独立1010--22所采用标准、规范和设计指导思想欠妥1010--33潜在问题估计不足1010--44人机工程学设计欠妥1010--55施工监视欠妥1010--66操作准备工作评估欠妥1010--77对最初操作监视不力1010--88评估欠妥和文件汇编变更10-9其它因素□不可适用14.工作规程/政策/标准/程序(PSP)1414--11执行任务缺乏PSP•缺乏PSP的详细职责•缺乏安全工作分析•安全工作分析不足1414--22PSP工作展开不力•程序和设备设计不相一致•员工与发展所需不相适应•纠正行为的详细说明不充分•安排不妥使PSP难以使用1414--33由于内容不完善，PSP执行不力•自相矛盾的要求•混乱含糊的格式•每一步超过一个行为•提供的空间没有检验•不准确的步骤顺序•混乱模糊的指令•技术性错误•过多的说明•潜在的情形没有覆盖1414--44PSP强化措施不力•对工作没有充分监测•监督知识不足•强化不充分•没有修正不符合1414--55PSP沟通传达不力•给工作组分发不完全•语言困难•综合培训不充分•已过时的PSP仍在使用14-6其它因素□不可适用2.工具或设备使用2-1设备使用欠妥2-2工具使用不妥2-3使用有缺陷设备（明知）2-4使用有缺陷工具（明知）2-5工具、设备和材料纺织欠妥2-6设备操作速度欠妥2-7对正在运行的设备进行维修2-8其他项4.疏忽/意识缺乏4-1决定欠妥或缺乏判断4-2注意力分散4-3忽视地面和周围环境4-4嬉闹4-5暴力行为4-6未作警告4-7使用药物或酒精4-8无意识地进行常规活动4-9其他项原因分析综合表原因分析综合表原因根源分析工具原因根源分析工具